导语：肝硬化是各种原因引起肝脏弥漫性胶原纤维组织增生，以假小叶形成为标志的一种慢性进行性疾病，肝脏功能减退、门静脉高压是其主要临床特点。肝硬化通常起病隐匿，病程进展较慢，临床上一般根据肝脏功能情况将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。流行病学调查显示，全球范围内肝硬化死亡人数从年的80万人上升至万人。
01肝硬化患者的住院率较高，且感染导致的死亡率占比较大，还需重视
1、概述
代偿期的大部分病人无明显症状或者轻微消化道症状和肝功能异常表现，进展至失代偿期后，症状、体征逐渐明显，严重者出现黄疸、食管静脉曲张破裂出血、胸腹水、双下肢水肿、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合症、肝衰竭等重症表现，对国民健康造成严重威胁。
另有资料显示，肝硬化已成为全球第五大致死疾病，而且肝病发病率仍在不断的上升。研究发现，在我国病毒性肝炎所致肝硬化占肝硬化患者中的绝大多数，高达53.1%-64.3%。其他如酒精性肝病、药物性或毒物性肝炎以及自身免疫相关性肝炎也是导致肝硬化的常见病因。
近年来，代谢相关脂肪肝导致肝硬化的报道也在不断增多。肝硬化住院患者的感染率高达25%-30%，感染导致的肝硬化患者死亡约占30%-50%。自发性细菌性腹膜炎、呼吸道感染、尿路感染和菌血症等是肝硬化患者最常见的感染部位。
肝硬化合并感染可引起或加重肝、肾等多器官功能衰竭进而导致死亡，死亡率较单纯肝硬化患者升高近4倍。因此提高肝硬化患者免疫功能，及早预防感染的发生发展，延长肝硬化患者的生存期，具有重要的临床意义。
2、肝硬化并发感染的发病机制
肝硬化患者均有不同程度的免疫系统功能障碍，加上各种原因引起的促炎症细胞因子过度释放，这种现象称为肝硬化相关的免疫功能紊乱，这种免疫功能紊乱使肝硬化患者易发生感染。
肝硬化相关免疫功能紊乱是由于肝硬化网状内皮细胞吞噬活性的降低、补体功能障碍、中性粒细胞功能缺陷、T淋巴细胞和B淋巴细胞功能受损等因素导致的，诸如单核吞噬细胞、中性粒细胞、辅助T细胞的减少，进一步造成了机体对病原体、细胞因子和内毒素的清除率下降，致使感染率升高，是肝硬化患者容易并发感染的重要病理生理基础。
故临床上常进行外周血淋巴细胞亚群检测，以了解病患的免疫功能，进而评估其病情状况及预后。肠道通透性增加和肠道菌群易位是肝硬化患者发生感染的另一重要原因。另外，肝硬化患者存在着肠道细菌过度生长的情况。
这也是促进菌群移位的原因之一，有自发性腹膜炎或肝性脑病史患者中尤为常见。同时肠道菌群的失调也在肝硬化的发生发展过程中扮演着不可磨灭的角色，可见保持肠道菌群的动态平衡对控制肝硬化的发生与进展有着重要作用。
02不同因素与肝硬化患者并发感染之间存在哪些关系？可概括为这3点
1、血清白蛋白与肝硬化患者并发感染的关系
血清白蛋白的正常值是35.0~55.0g/L，低于35.0g/L称为低蛋白血症。低蛋白血症常伴发于营养不良，是机体营养状态不佳的表现。合成蛋白是肝脏的功能之一，故血清白蛋白含量也在一定程度上反映了肝脏的功能，肝硬化患者肝细胞大量破坏，肝合成功能缺陷，体内蛋白质代谢紊乱，导致血清白蛋白或其他蛋白水平降低。
血清白蛋白是血清中的主要蛋白组分，是形成中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞必不可少的成分，蛋白的不足必然也影响着免疫细胞的生成。低蛋白血症是肝硬化患者最常见的临床特征之一，它会导致肝脏功能减低加速、感染机会增加、腹水的增多以及血容量减少，而腹水的产生以及血容量减少又将导致灌注不足使得器官功能障碍等。
除免疫细胞的生成受影响外，转运、供能、代谢能力的降低也难辞其咎。有研究显示，血清白蛋白是肝硬化并发感染的独立危险因素，同时也是发生感染性休克和肝硬化并发感染患者死亡的危险因素。有研究表明，蛋白水平降低时，调理素活性及补体C3、C4活性也随之降低，对致病菌清除能力下降。
2、淋巴细胞亚群与肝硬化患者并发感染的关系
众所周知，机体的免疫功能变化在很大程度上影响着感染的发生，承载这一功能的就是人体的免疫系统。人体免疫系统是机体面对外来攻击进行自我防御而启动的调控措施，机体的免疫应答是个极其复杂的调控过程，大致可分为细胞免疫和体液免疫两种方式，二者共同参与机体免疫调控。
淋巴细胞是机体一类重要的免疫细胞，主要参与细胞免疫和体液免疫网络调控，是构成机体免疫系统的主要细胞群。根据淋巴细胞在参与免疫应答过程所表现的功能，可将其分为T细胞、B细胞和NK细胞三大类。
其中T淋巴细胞亚群是人体最主要的免疫细胞群组之一，其数量及各组成比例的变化，将影响感染性疾病的转归，因此可以针对其数量和比例失衡进行免疫干预，从而改变疾病的进程。淋巴细胞在镜下按形态难以区分，但可借助于其细胞膜表面分子具有不同的抗原性加以区别，膜表面的分化抗原又称为CD分子。
CD3分子表达于所有成熟的T淋巴细胞表面，是T细胞表面所特有的标志，能反映T细胞总数的变化。T辅助/诱导淋巴细胞被抗原激活后，在机体免疫应答中可诱导分化为Thl和Th2，其主要功能是识别和呈递抗原，调节免疫应答，并能够产生相应细胞因子，促进特异性B细胞以及细胞毒性T淋巴细胞的成熟、增殖。
淋巴细胞广泛分布于外周血，并占白细胞总数的20﹪-45﹪。随着淋巴细胞研究的不断深入，对临床指导也产生了积极的作用，使得我们可以更精准的对病人做出预判。淋巴细胞亚群检测，是临床上评估机体免疫功能的重要指标。
伴随着科技综合发展，流式细胞技术的也得以快速更新换代，使其在临床上的得以广泛应用，淋巴细胞亚群检测逐渐常规化。临床上，患者淋巴细胞亚群指标变化对评估疾病的发展阶段与预后具有重要的临床指导意义。
3、淋巴细胞亚群与发生感染的关系
肝硬化合并感染的患者较肝硬化患者CD4+T细胞数量降低。CD4+T/CD8+T比值降低，表示机体免疫机能处于相对抑制状态，接受抗原刺激后免疫应答迟缓，抗体分泌不足，病原体的清除不完全，机体炎症反应亢进，故患者更易发生感染。常发生感染的患儿的CD4+T细胞水平和CD4+T/CD8+T比值更低。
有研究报道，T细胞亚群水平不仅与感染的发生相关联，而且常随着患者病情的变化而改变，CD4+T细胞水平和CD4+T/CD8+T比值亦是如此，在对一项对丙型病毒性肝炎患者的研究中发现CD4+T细胞水平和CD4+T/CD8+T比值随着肝损伤程度的加重而逐渐降低。
可见淋巴细胞亚群的检测不仅可以对肝硬化患者并发感染的诊断和治疗起到指导作用，也对判断肝硬化患者疾病严重程度及预后有着重要意义。而消除肝硬化患者的免疫抑制状态，重新建立有效的T淋巴细胞免疫，是将来预防肝硬化患者并发感染的方向之一。
03中医对肝硬化的认识，患者还需深入了解，其多为邪气在肝脏的积聚
传统中医将肝硬化归为“积证”的范畴，认为其多为邪气在肝脏的积聚。《内经》是第一部系统描述肝硬化的典籍，其将肝硬化定义为“积聚”、“肝积”。《灵枢·五邪》中指出肝硬化乃邪气积聚导致，“邪在肝，则两胁中痛，行善掣，时脚肿，恶血在内”，认为邪气在肝积聚，久之引起毒瘀互阻，无处宣泄，因此导致两肋疼痛。
现代中医通过对古代中医肝硬化的总结和研究，又进一步形成了对肝硬化的完整认识。现代中医学者普遍认为肝硬化的形成是外因和内因共同作用结果。患者因为素体亏虚、情志失调、饮食不节等原因导致外邪入侵，使肝、脾出现损伤，而肝、脾功能异常则会导致机体气机郁滞，血瘀痰阻，进一步加重肝积，最终导致肝硬化。
肝病会直接影响脾土，导致脾虚失于运化，进一步丧失水泄功能，导致津液输布失常留置为水湿之邪，脾喜燥恶湿，湿困脾土，脾气（阳）亏虚，日久脾肾具亏，失于气化。综上可得出肝硬化与湿热疫毒有关，聚于肝久不散，致肝脾损而气虚。“脾气耗损，肾精耗伤”又会进一步导致气血生成减少，血行不畅。
结语：目前中医对肝硬化的分型未有明确标准，将患者分为两型、三型、四型、五型、六型等皆有之。通过病因和肝脾肾证型将肝硬化分为湿热内蕴证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证。通过对不同证型患者淋巴细胞亚群水平进行对比，明确证型与患者免疫状态存在一定关系，为临床中西医结合诊疗提供理论依据。