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年6大研究以后，机械取栓治疗在我国如火如荼的开展。对于机械取栓后的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，临床上我们经常碰到这种情况：介入手术做得非常成功，DSA显示已达到完全再通，但部分患者临床结局并不理想。
我们知道，机械取栓通常是急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的最佳治疗选择，使用DSA的mTICI（modifiedTreatmentinCerebralIschemia）评分评估再灌注程度。
如果在手术结束时，顺行再灌注超过最初受累动脉区域的50%至%，相应eTICI评分为2b50或更高，则认为再灌注成功。
在以往的随机试验中，尽管71%接受治疗的患者取得了影像学上的成功——高再灌注评分，90天时只有27%的患者无残疾。等到再灌注时，一些患者的大量脑组织可能已经发生了不可逆转损伤。
因此，尽管完全再通，但微循环的再灌注损伤也可能导致临床结局低于预期，这可能是由于人脑中几乎每个神经元都有自己的毛细血管，且占脑内总血管体积的90%以上。
DSA仍然是机械取栓期间评估再灌注的金标准，但机械取栓后DSA恢复正常并不一定代表着微血管床获得有效灌注。
因此，在机械取栓结束时，假设DSA正常或接近正常患者的微循环中仍然存在血栓，并假设这些小的血栓更易溶解（与近端的血栓相比），因为溶栓的疗效与血栓负荷的程度有关。
年3月，来自西班牙的ngelChamorro等在JAMA上公布了CHOICE试验结果，目的在于探讨机械取栓后动脉内输注阿替普酶的有效性和安全性。
图1.文献截图
该试验是从年12月至年5月，在西班牙加泰罗尼亚进行的多中心2b期随机双盲安慰剂对照试验。
研究纳入了名大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，在发病后24小时内接受了机械取栓，并且eTICI评分为2b50至3分。纳入的患者随机接受动脉内输注阿替普酶（0.mg/kg；最大剂量22.5mg）持续15至30分钟（n=61）或安慰剂（n=52）。
主要终点为90天改良Rankin量表（mRS）得分为0或1患者的比例差异。安全性终点包括症状性颅内出血和死亡率。
由于受到冠状病毒病（COVID-19）的流行影响，该研究提前终止。
在7个研究中心接受机械取栓治疗的名急性缺血性卒中患者中，名（41%）患者符合血管造影标准，名（7%）患者随机[平均年龄70.6（SD，13.7）岁；57名女性（47%）]，名（6%）患者按分组治疗。
表1.基线数据：
结果显示：阿替普酶组和安慰剂组90天时mRS评分为0或1的比例分别为59.0%（36/61）和40.4%（21/52）（调整后的风险差异为18.4%；95%CI0.3%-36.4%；P=0.）。
图2.阿替普酶组和安慰剂组90天时mRS评分为0或1的比例
24小时内症状性颅内出血的患者比例分别为0%和3.8%（风险差异，?3.8%;；95%CI，?13.2%-2.5%）。阿替普酶组和安慰剂组的90天死亡率分别为8%和15%（风险差异，?7.2%；95%CI，?19.2%-4.8%）。与安慰剂相比，动脉内输注阿替普酶的患者并未增加症状性颅内出血及死亡风险。
最终作者认为，对于机械取栓后达到成功再灌注的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，与安慰剂相比，动脉内输注阿替普酶的患者在90天时有更大的可能性获得良好的神经预后。然而，由于研究样本量较少等局限性，这些发现是初步的结果，需要更多验证。
医院神经内科李土明
虽然静脉溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性卒中（AISwithlargevesselocclusion，AIS-LVO）的血管再通率较低，疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索采用经动脉药物溶栓、机械碎栓、支架置入及机械取栓等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
直至年后，6项关于机械取栓治疗AIS-LVO的临床随机对照试验（RCT）[包括：荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（MR-CLEAN）、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（EXTEND-IA）、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（ESCAPE）、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（SWIFTPRIME）、西班牙支架取栓与内科治疗8h内前循环大血管闭塞随机对照试验（REVASCAT）、机械取栓联合溶栓治疗急性卒中的随机对照试验（THRACE）]的结果均证实，对于发病6h内的前循环AIS-LVO患者，IVT联合机械取栓组的即刻血管再通率、术后90d预后良好率均优于单纯IVT组。
之后，机械取栓在我国如火如荼地开展。对于机械取栓后的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，临床上我们经常碰到这种情况：介入手术做得非常成功，DSA显示已达到完全再通，但部分患者临床结局并不理想。
机械取栓后DSA恢复正常并不一定代表着微血管床获得有效灌注。因此，在机械取栓结束时，假设DSA正常或接近正常患者的微循环中仍然存在血栓，并假设这些小的血栓更易溶解，给予这类患者动脉输注阿替普酶，就可以溶解微循环中仍然存在的血栓，从而患者最终获益。
通过这项研究，我们作为临床医生，是不是可以对机械取栓后达到再灌注后的患者再进行动脉内输注阿替普酶呢？我们期待更多有力的研究以其指导临床，造福患者。
专家简介
李土明
副主任医师、医学硕士
医院神经内科副主任
全国西学中骨干人才
虹口区首批优秀青年医师培养人才
中华中医药学会脑病分会委员
上海卒中学会中西医结合分会委员
上海卒中学会青年理事会理事
中国老年医学学会急诊医学分会卒中工作委员会委员
上海市中西医结合学会神经内分泌专业委员会委员
上海市中西医结合学会心身专业委员会青年委员
中国老年医学学会急诊医学分会卒中学术工作委员会委员
参考文献：
[1]RenA,MillnM,SanRomnL,etal.Effectofintra-arterialalteplasevsplacebofollowingsuccessfulthrombectomyonfunctionalout