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反复四肢抽搐+言语困难，是脑梗死吗？是脑膜瘤吗？真凶究竟为何？让我们一起来看……
病例
23岁男性，主因“反复四肢抽搐3个月，言语困难3天”入院。
入院前3个月，饮酒后出现发作性四肢抽搐、意识不清，持续3min后自行缓解，考虑饮酒所致，未诊治。
入院前10天，再一次四肢抽搐，就诊我院，查头颅CT平扫：“双基底节区钙化”，头颅MRI平扫：“左颞叶病变，炎症可能”，神经外科考虑“脑膜瘤？”收入院，入院后予丙戊酸钠控制癫痫。
入院后2天，查头颅MR增强示“左颞叶病灶较前缩小，增强有轻度强化”。
入院后第3天，出现四肢抽搐发作，发作后能听懂他人言语，但言语表达困难，伴发作性头痛、恶心、低热，遂转入神经内科治疗。
转入后考虑“病毒性脑炎？线粒体脑病？”，予激素、抗病毒等治疗，逐渐停用丙戊酸钠，改为奥卡西平控制癫痫。
既往史无特殊。既往偶有耳鸣、发作性头痛。
体格检查：神志清楚，体型正常，心肺腹未见异常。
神经系统查体：感觉性失语；脑神经正常；四肢肌力、肌张力及共济运动正常；深浅感觉正常；腱反射对称活跃，双侧病理征未引出；脑膜刺激征正常。
▌辅助检查：
血常规、凝血全套、CRP正常。临床化学检验正常。
血静息乳酸（Lac）：5.1mmol/L（正常值：0.7~2.1mmol/L）；血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查：不同时间点的乳酸/丙酮酸比值分别为（正常值：＜20）：45.9（静息），51.8（运动后即刻），50.9（运动后5min），59.1（运动后20min）。
查3次血PTH：1.82~1.98pmol/L（正常值：1.6~6.9pmol/L），多次查血钙磷正常，24h尿钙磷正常。
腰穿测颅内压为mmH2O，脑脊液细胞学正常，总蛋白、葡萄糖、氯化物正常，乳酸3.6mmol/L（正常值：0.7~2.1mmol/L）。
头颅MRS：左颞叶病灶较前扩大，病灶区单体素可见增高Lac双峰。
图1a为头颅CT，提示双基底节区钙化；b头颅MRI，提示颞叶皮质T2WI片状高信号影；头颅MRS病灶区1.33bpm处见增高Lac双峰，NAA/Cr稍下降
诊断：①线粒体脑肌病：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisode，MELAS）可能性大；②症状性癫痫。
小知识：MELAS是一种由线粒体基因或核基因突变导致的，以卒中样发作、癫痫发作、认知和精神障碍、高乳酸血症、肌肉疲劳无力为主的多系统代谢性疾病。好发于青年男性，最常见的母系遗传线粒体疾病，该病存在临床特异性，易误诊。
治疗：予停用激素、抗病毒药物，改用辅酶Q10（50mgtid）、维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素E、丁苯酞等治疗。治疗后1周左右感觉性失语好转。
▎分析：
定位诊断：
患者反复发作癫痫，头颅核磁提示左颞叶病灶，可定位于大脑皮层，主要累及左侧颞叶。
定性诊断：
青年男性，发作性起病，慢性病程，主因反复四肢抽搐及言语困难入院，头颅平扫提示左颞叶病灶，血乳酸增高，故定性为MELAS。
■青少年癫痫发作常见疾病：
常见于特发性癫痫、青少年肌阵挛性癫痛、外伤、药物、颅内感染、遗传性疾病。
■颞叶病变常出现的症状：
（1）优势半球颞叶病变同侧上象限盲；颞上回后部出现感觉性失语；颞中回后部出现命名性失语；视觉性失认。
（2）颞横回病变出现皮质聋。
（3）钩回病变，钩回癫痫发作伴梦境状态。
（4）海马病变出现记忆力下降、遗忘。
（5）出现幻听、幻嗅、幻视和幻味。
（6）眩晕、平衡障碍。
（7）情感和行为改变。
MELAS鉴别诊断
①病毒性脑炎：容易与以癫痫为首发症状的MELAS混淆，但病毒性脑炎多数有感染史，高热、精神异常、智能减退；头颅MR上病灶多位于颞叶、额叶，以皮质损害为主，可有出血，无基底节钙化，脑脊液无高乳酸，可与之鉴别。
②颅脑肿瘤：多数进行性加重，病灶占位效应明显，无其他系统损害表现，可排除。
③脑梗死：MELAS卒中样发作时应与脑梗死鉴别，脑梗死多数病灶符合血管分布，皮质和白质同时受累；而MELAS病灶不符合血管分布，主要累及皮质，深部白质相对保留，可鉴别。
MELAS的诊断标准
年Lizuka等[4]提出MELAS的诊断标准：
①至少一次卒中样发作的临床表现；
②急性期CT或MR上有符合临床表现的责任病灶；
③脑脊液高乳酸；
④肌肉活检MGT见破碎红纤维（ragged-redfiber，RRF），SDH染色见强血管反应。
符合前3条为临床诊断，4条均符合可确诊。
年《中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治共识》[5]将基因纳入其中，基因提示线粒体DNA或核DNA突变，最常见mtDNA的AG突变检查。
线粒体脑肌病常见类型
线粒体脑肌病有以下4种常见类型：
①线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）。
②线粒体脑肌病伴肌阵挛癫痫和破碎红纤维（MERRF）：表现为进行性加重的肌阵挛癫痫，运动不耐受，小脑性共济失调，肌肉活检见破碎红纤维。
③慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：表现为慢性进行性眼外肌麻痹伴上睑下垂。
④Kearns-Sayre综合征（KSS）：一般认为是CPEO的一个亚型，表现为视网膜色素变性，心脏传导阻滞和眼外肌麻痹。
MELAS的影像学特征
①头颅MR上可见大脑皮质异常信号，以顶枕叶和颞叶后部多见，不符合血管分布，病灶可迁移、多变，即随着卒中好转而消失，卒中再发可再次出现，部位不固定。
②头颅CT上可出现基底节区钙化。
③白质可受累以皮质下和三角区后部白质为主。
④1H-MRS可见病灶区及脑脊液区乳酸双峰，甚至在看似正常的一侧脑组织中Lac峰亦轻度升高，但该现象非MELAS特有，脑梗死、脑炎等亦可出现，应综合分析。与脑梗死相反，MELAS急性期呈现血管源性水肿，DWI正常或稍减低，而ADC正常或升高，PWI呈高灌注改变，据此可与脑梗死鉴别。
MELAS治疗
目前采用的是辅酶Q10为基础的多种维生素并用的“鸡尾酒疗法”。
辅酶Q10作为线粒体复合物中电子传导的重要辅酶，可改善氧化磷酸化障碍，推荐用量为50~mgtid，国外有~mg/d用法的报道。
其他维生素包括维生素E50~mgtid，维生素C0.2gtid，维生素B~mg/d，维生素B~mg/d，维生素K34~8mg/d，部分缺乏肉毒碱者可补充左卡尼汀1~3g/d。
有报道应用L-精氨酸可改善内皮功能，预防卒中发作。刘建国等报道应用丁苯酞加多种维生素的“改良鸡尾酒疗法”治疗线粒体脑肌病，可改善预后。针对癫痫发作、糖尿病、心律失常的治疗非常重要。另外，可进行适度的有氧锻炼。
参考文献：
[1]YatsugaS,PovalkoNataliya,NishiokaJunko.MELAS:anationwideprospectivecohortstudyof96patientsinJapan.BiochimBiophysActa.,(5):-24.
[2]刘淑琴,王新文,牛金亮等.线粒体脑肌病三例伴高乳酸血症和卒中样发作的磁共振成像表现.中国药物与临床.,18(12).
[3]贾瑞,赵中华,郑麒等.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征2例报道并文献复习.中风与神经疾病杂志.,35(03).
[4]AndrzejKiejna,SalvatoreDiMauro,TomaszAdamowsk.PsychiatricsymptomsinapatientwiththeclinicalfeaturesofMELAS.MedSciMonit,,8(7):66-72.
[5]中国线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的诊治专家共识.中华神经科杂志.,53(03).
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本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者
元伟哲
本文审核
邓才洪副主任医师
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