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经典病例，层层剖析，锤炼临床诊疗思维
Wernicke脑病是一种由维生素B1缺乏引起的中枢性神经系统代谢性疾病。最常见的病因是慢性酒精中毒，但临床上许多Wernicke脑病患者并没有酒精中毒史。由于其病程呈急性或亚急性，认识不足极易误诊，可危及生命。
本文借临床工作中遇到的一例并非酒精性中毒导致的Wernicke脑病，一起对该病进行系统解析。
病例回顾
女性，29岁，主因“视物成双18天，反应迟钝3天”入院。
现病史：
患者入院前18天无明显诱因出现视物成双，双眼水平方向活动受限，医院，诊断为”眼肌麻痹“，给予治疗（具体不详）后症状无改善。
入院前3天患者出现反应迟钝，记忆力下降，伴全身乏力，以双下肢无力为主，需他人搀扶方可行走，无头晕、头痛、发热、胸闷、饮水呛咳、肢体抽搐等，症状持续不缓解，遂来我院就诊。
自起病以来：精神差、进食减少，睡眠尚可，大小便无异常，体重无变化。
既往史：
40余天前因孕36周+1并发坏死性胰腺炎，医院行剖宫产及血液置换术，期间患者持续禁食，行肠外营养，呕吐、腹痛症状好转后出院。
出院后患者持续纳差，10天前于我院门诊复查腹部CT：胰腺周围渗出并局部包裹；诊断：急性胰腺炎，予雷贝拉唑钠肠溶片、胰酶肠溶胶囊等药物治疗。
1周前因频繁恶心、呕吐，食欲差医院，予对症治疗后症状缓解。
余病史无特殊。
入院查体：
意识内容模糊，言语欠流利，双侧瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双上睑无下垂，双眼内收、外展均受限，垂直方向运动无异常，余颅神经查体未见明显异常。
四肢肌容积正常，双侧肢体肌张力正常，双下肢肌力IV级，余肢体肌力V级。双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，Romberg征不能完成。
双侧肢体痛、温觉未见异常，双侧音叉振动觉对称存在。
双侧腱反射存在。
病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
生化全项：钾：3.0mmol/L↓；同型半胱氨酸：17.40umol/L↑。
多种水溶性维生素检测：维生素B1：ng/mL↑；维生素B12：45.7ng/mL↑（考虑与患者入院后立即给予补充维生素B1、B12治疗有关）；维生素B2：1.42ng/mL↓；维生素B5：9.51ng/mL↓；维生素B7：0.25ng/mL↓；维生素B9：2.29ng/mL↓。
淀粉酶、急诊九项、血液分析、心肌酶、血氨测定、D-二聚体、凝血五项、易栓症组合、ESR等炎性指标、免疫全项未见明显异常。
头颅磁共振DWI+MRA：双侧丘脑对称性高信号，头部各血管边缘欠光整。
图1.头颅DWI+MRA
头颅MRI平扫：对称性丘脑T1WI稍低T2WI及FLAIR稍高信号。
图2.头颅MRI平扫
如何定位、定性诊断？
定位诊断：患者意识障碍定位于大脑皮层及丘脑可能。眼肌麻痹定位于动眼及外展神经。共济失调定位于前庭小脑及其联络纤维。
定性诊断：青年女性，急性起病，表现为意识障碍、眼肌麻痹、共济失调
既往患胰腺炎，有长期禁食、肠外营养病史，影像学表现：双侧丘脑FLAIR稍高信号，结合临床、影像和化验结果，考虑患者为中枢代谢性疾病，诊断为Wernicke脑病。
但面对这样的病例，我们还要学会双侧丘脑病变的鉴别诊断。
1.Wernicke脑病：是一种由维生素B1（硫胺素）缺乏引起的中枢代谢性疾病。常对称性累及乳头体、丘脑、第三脑室、中脑导水管周围、延髓等。
2.双侧丘脑胶质瘤：是罕见的特异性累及双侧丘脑的肿瘤。影像学表现：CT和MRI可见双侧丘脑对称性增大，弥散不受限，MRS可见胆碱峰增高。
3.克雅氏病：由朊蛋白感染，曲球棍征是变异型克雅氏病特征性的影像学表现。
4.乙脑：由日本脑炎病毒感染引起的，影像学表现：双侧丘脑对称性病变脑炎，可累及皮层。
5.Wilson病：常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，影像学表现：主要累及壳核、桥脑、基底节、丘脑、中脑和小脑等。
6.甲苯中毒：可见特征性的双侧丘脑T2低信号，可能是由于铁的二次沉积或脂质膜内甲苯的直接积聚引起的脱髓鞘。
7.Percheron动脉梗死：Percheron动脉是一种解剖变异，是大脑后动脉P1段的一个独立分支，供应双侧丘脑腹内侧及中脑嘴部，此部位梗死可见双侧丘脑病变。
8.脑静脉血栓：非强化CT可显示脑静脉和静脉窦高密度，MRI平扫可显示双侧丘脑肿胀。
治疗及转归：
入院后立即给予肌肉注射维生素B1注射液0.2g2/日，应用3d后患者意识较前好转，对答较前流利，眼外肌麻痹较前缓解，维生素B1注射液改为0.1g肌肉注射2/日，继续应用5d后，患者双眼内收、外展完全，停止肌肉注射维生素B1，给予维生素B1片30mg，日三次口服。
复查头颅MRI平扫：双侧丘脑近脑室旁对称性异常信号范围较前缩小，FLAIR上信号较前减低。头颅DWI成像未见异常高信号。
图3.头颅MRI
讨论：
1.年EFNS发布的Wernicke脑病诊断标准：
膳食营养缺乏、眼部症状、小脑功能障碍、精神状态异常或记忆损害，满足以上4条中至少2条即可高度怀疑为WE，对于出现典型临床三联征——眼肌麻痹、共济失调、精神意识障碍，并且可以找到明确维生素B1缺乏的诱因，可诊断为WE。
2.影像学表现：
MRI分布特点：多位于乳头体、丘脑、第三、四脑室及中脑导水管周围等部位，呈对称性异常信号影。
MRI信号特点：T1W1呈等、低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，急性期DWI表现为高信号。
3.Wernicke脑病病因及发病机制：
维生素B1在人体中主要以硫胺素二磷酸（TDP）的形式存在，在许多酶反应中（包括丙酮酸脱氢酶、α酮戊二酸脱氢酶和转酮醇酶）起辅助因子的作用，故其缺乏可引起三羧酸循环和戊糖磷酸途径障碍进而引起葡萄糖代谢障碍，导致脑组织乳酸酸中毒。
图4.参考文献[4]
4.好发部位：
WE好发于乳头体、丘脑、第三、四脑室及中脑导水管周围等部位，呈对称性改变，可能与这些部位神经发生活跃，需要大量核苷酸合成有关。
图5.图源参考文献[5]
5.治疗：
对于可能出现维生素B1缺乏的人群，如进行胃部手术、减肥手术、消化吸收存在障碍的人群，应注意及时补充维生素B1。葡萄糖代谢会消耗体内的维生素B1，当体内的维生素B1储备不足时，补充大量糖类可诱发典型的WE发作，对于长期输注葡萄糖进行肠外营养的病人，我们应该提前补充维生素B1，以预防诱发WE。
参考文献：
[1]OTAY,CAPIZZANOAA,MORITANITetal.ComprehensivereviewofWernickeencephalopathy:pathophysiology,clinicalsymptomsandimagingfindings[J].JpnJRadiol,,38(9):-20.
[2]SINHAS,KATARIAA,KOLLABP,etal.WernickeEncephalopathy-ClinicalPearls[J].MayoClinProc,,94(6):-72.
[3]GALVINR,BRATHENG,IVASHYNKAA,etal.EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeencephalopathy[J].EurJNeurol,,17(12):-18.
[4]SINHAS,KATARIAA,KOLLABP,etal.WernickeEncephalopathy-ClinicalPearls[J].MayoClinProc,,94(6):-72.
[5]SINHAS,KATARIAA,KOLLABP,etal.WernickeEncephalopathy-ClinicalPearls[J].MayoClinProc,,94(6):-72.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：斯雨
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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原标题：《双侧丘脑病变，千万别漏了这个病因！》