原创元伟哲医学界神经病学频道
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重点是稳定患者的呼吸和循环状态
癫痫持续状态（Statusepilepticus，SE）是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。
长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因此神经内科医师应当熟悉掌握SE的诊断和处理。笔者总结相关内容，以供大家参考。
SE的定义
SE曾被定义为持续超过30min的连续癫痫发作活动，或持续超过30min的间歇性但重复癫痫发作活动，发作间期意识未恢复。
然而，鉴于孤立性癫痫发作很少持续超过5min，因此SE的定义进行了修订。现在SE被定义为超过5min的连续癫痫发作或两次或更多次离散的癫痫发作，其间意识不完全恢复。
SE的分类
年，国际抗癫痫联盟（ILAE）根据癫痫发作症状学、病因学、年龄和脑电图修订了SE的分类。在临床实践中，最常用的分类是基于癫痫发作症状学，指癫痫发作活动的初始临床表现。
初始表现的两个主要组成部分是有无运动症状，以及意识障碍的程度。根据年新分类，SE分为有明显运动症状伴意识障碍的SE[即惊厥性SE（CSE）]和无明显运动症状、伴或不伴有意识障碍的SE（即NCSE）。
SE的诊断评估
SE的诊断评估应以临床表现为指导。常见的初始检查包括常规实验室检查、药物毒理学筛查和疑似感染或自身免疫原因患者的脑脊液分析。
在急性期，通过CT进行的脑成像（有或无造影剂）是排除急性症状原因（如脑出血或肿瘤）的首选方式。
一旦患者病情稳定，需要进一步评估。SE的MRI成像可能类似于卒中，T2异常高信号和弥散受限，通常累及大脑皮层和海马。
CSE演变为非惊厥性癫痫发作（NCS）和NCSE非常常见，尤其是在最初的24小时内。因此，应立即启动连续脑电监测，尤其是对于精神状态持续改变且癫痫复发风险高的患者。
在疑似NCS或NCSE的危重患者中，使用动态脑电图，有效提高NCS/NCSE的早期发现率，降低住院死亡率。
SE的鉴别诊断
部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作（TIA）鉴别，TIA可出现发作性半身麻木、无力等，不伴意识障碍，持续数分至数十分钟，易与单纯部分性发作持续状态混淆。
TIA多见于中老年，常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素；癫痫状态须注意与癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和脑电图是重要的鉴别依据。
SE的处理
SE的处理主要遵循以下4个原则：
（1）血流动力学稳定；
（2）快速识别和终止癫痫发作活动；
（3）识别和治疗潜在病因；
（4）防止癫痫复发。
由于大多数SE通常发生在院前，与任何医疗急救一样，它的重点是稳定患者的呼吸和循环状态。这包括保持气道通畅，如果担心气道受损，则予以气管插管。
对于不需要插管而氧饱和度降低的患者，可通过鼻导管或面罩给氧，以及建立静脉通路给药。此外，还需要进行快速的神经系统评估，以确定SE的类型和潜在病因。
▌一线治疗
苯二氮?类药物是CSE和NCSE的推荐一线ASM治疗。神经重症监护协会和美国癫痫协会建议分别在5min内和5-20min内快速给予苯二氮卓类药物。当静脉通路通路可用时，静滴劳拉西泮是首选的初始药物。
劳拉西泮的给药剂量为0.1mg/kg，最大速率为2mg/min，或固定剂量为4mg，如果癫痫发作持续，可每3-5min重复给药一次。当静脉通路无法建立时，咪达唑仑10mg肌肉注射也是有效和安全的。
▌二线治疗
大约三分之一的SE患者对苯二氮卓类药物治疗无效，癫痫复发的风险很高。二线长效治疗对于预防癫痫复发和治疗可能持续的癫痫发作至关重要，尤其是在持续精神状态改变的NCSE高风险患者中。
二线抗癫痫药物（ASM）应尽早静脉通路给药。左乙拉西坦、丙戊酸钠、磷苯妥英钠和拉考沙胺是最常用的药物。
难治性SE的治疗
难治性SE被定义为在足够剂量的一线和二线ASM后癫痫发作控制无效。三分之一的SE患者可能进展为RSE，并且对加用第三种ASM药物的反应低于10%。
建议快速启动静脉麻醉药物（静脉通路）以缩短癫痫发作活动的持续时间并防止进展为超级难治性SE（SPSE）。这些应始终在动态脑电监测指导下开始监测反应，同时进行持续的血压监测。
SE的相关并发症
惊厥性SE可能引起广泛的急性和慢性全身并发症。
▌神经系统并发症
急性发作后脑病是一种常见的早期并发症，由长期癫痫发作和使用镇静药物共同引起。局灶性神经功能缺损是另一种并发症，尤其是局灶性运动性癫痫发作患者。
这可能是由于癫痫发作活动导致新皮质、海马和基底神经节的局灶性神经元坏死而引起。癫痫发作活动引起的发作后无力通常是一过性的，并在数分钟至数小时内改善。
▌呼吸系统并发症
三分之一的SE患者会出现需要插管的气道受损和呼吸衰竭。呼吸肌收缩的改变和镇静ASM的使用都可能导致气道损害，严重时可能导致呼吸衰竭。
然而，与单独使用ASM相比，持续的癫痫发作活动与更高的插管风险相关。
▌心血管并发症
2/3的SE患者会出现心血管并发症，且与死亡率增加相关。心电图（ECG）改变最常见，发作活动停止后可持续24h。
初次就诊时，80%以上的患者出现窦性心动过速，很少出现心动过缓。一些患者可能出现更严重的心律失常，包括心房颤动或扑动、室性心动过速或颤动。
因此，密切的心电监测，尤其是既有心脏疾病的患者，对于早期发现和管理非常重要。
▌其他急性全身并发症
43%的患者会出现感染，其中呼吸道感染最常见（71%-94%），其次为肾脏感染（16%），最后为败血症（7%-10%）。早期治疗可减少长期住院和RSE进展。
SE可危害患者的生命，在抢救时间上要求是非常高的，临床医师应当牢记其特点及诊疗思路，避免耽误时间。
参考文献：
[1]王学峰.癫痫研究新进展.中国现代神经疾病杂志.，22（07）.
[2]田聪，李秀娥.癫痫持续状态药物治疗的临床研究进展.内蒙古医学杂志.，54（06）.
[3]陆璐，李劲梅，周东.癫痫持续状态进展.癫痫杂志.，5（04）.
本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨元伟哲
本文审核丨邓才洪副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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