原创谢栋、李媛媛医学界消化肝病频道收录于合集#“肠”治久安22个#消化用药17个
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干货满满~
肝硬化通常是多种肝脏疾病发展到最后的一个阶段，可以分为代偿期（无明显临床症状）和失代偿期（合并多种并发症）。
肝硬化失代偿期可出现多种并发症，如腹水、上消化道出血、肝性脑病、细菌感染等，其中腹水和感染最常见。急性失代偿期肝硬化住院患者细菌感染发生率为25%~46%，发生脓毒症的风险比无肝硬化患者高2.6倍[1]。
腹腔感染是肝硬化患者最常见的感染类型。相关研究发现，肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺检测，自发性细菌性腹膜炎（SBP）发生率约27%，有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%~70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是终末期肝病患者死亡的主要原因[2]。年中华医学会肝病学分会颁布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]，推荐对于腹水多形核细胞＜0.25×/L，有感染症状或体征的患者也要接受抗感染治疗，同时等待培养结果。
一、抗菌药物的选择
在抗菌药物的选择上，治疗方案必须考虑发生感染的地点、感染的严重程度和当地抗生素耐药、个人用药史及细菌感染史等情况。
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SBP经验性抗感染治疗
根据《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]社区获得性SBP经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。医院获得性SBP，应根据当地微生物学调查结果来进行经验性抗菌药物治疗，为了实现对可能病原菌的覆盖，推荐使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案。
表1SBP经验性抗感染治疗
此外，经验性治疗的同时还需进行腹水的细菌培养，根据细菌培养结果及时更换更敏感的抗菌药物。
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肠道非吸收抗菌药物
利福昔明是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌、免疫调节和抗炎作用。我国《终末期肝病并发感染诊治专家共识（年版）》推荐对感染高危患者短期预防性采用肠道选择性净化治疗即应用利福昔明等窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌，抑制肠道杂菌过度生长、减少肠道内毒素产生，提高肠道正常厌氧菌定植力，降低SBP的发生风险。年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》也推荐利福昔明α晶型用于减轻肝性脑病症状，预防肝性脑病发生。
二、静脉输注人血白蛋白
人血白蛋白能提高胶体渗透压，是血液成分中的重要载体，具有维持血容量和促进血液循环，结合、转运物质和抗过氧化等重要功能。肝硬化患者人血白蛋白合成量及合成白蛋白功能均下降，导致白蛋白浓度降低，严重影响生理功能，甚至加重肝病进展。
年AASLD指南、年EASL指南均推荐人血白蛋白联合利尿剂用于肝硬化腹水的治疗，输注人血白蛋白联合抗菌药物，可减少SBP患者肝肾综合征的发生，减少病死率。
研究发现，SBP患者使用头孢噻肟后6h内加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天1.0g/kg，可显著降低肝肾综合征和死亡风险[4]。
三、SBP常见处方分析
■处方1
头孢噻肟2g，q6-8h。
适应证：SBP经验性基础治疗方案。头孢噻肟用于治疗敏感细菌引起的败血症、化脓性脑膜炎、呼吸道、泌尿道、胆道、腹腔感染、泌尿生殖系统感染等。
用药解析：可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。头孢噻肟为时间依赖性药物，且具有很强的组织穿透力，体内分布广泛，可在组织、体腔、体液中达到有效浓度。腹腔感染时，应用头孢噻肟可通过增加给药频次提高药物浓度超过MIC的时间占给药间隔的百分率而提高疗效[5]。
注意事项：严重肾功能减退者应适当减量，CrCl20ml/min时，维持剂量减半。
■处方2
头孢吡肟2g，q8h+甲硝唑0.5g，q12-8h。
适应证：适用于医院获得性SBP。
用药解析：头孢吡肟是第四代头孢菌素类抗生素，抗菌谱较第三代头孢菌素类抗生素广，对革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）有活性；对β-内酰胺酶更稳定；对革兰氏阳性球菌的活性强于第三代头孢菌素类抗生素。头孢吡肟对厌氧菌无抗菌活性，因此用于治疗需氧菌和厌氧菌混合感染时，必须联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。
注意事项：头孢吡肟和甲硝唑均有较明显的胃肠道反应，应密切