新生儿及患病新生儿的护理
大纲解读
5.新生儿缺血缺氧性脑病
（1）病因及发病机制
（2）临床表现
（）辅助检查
（）治疗要点
（5）护理措施
熟练掌握
熟练掌握
了解
掌握熟练
掌握
①
③
②
②
③
复习重点
考点整理
缺氧缺血性脑病(HIE)
是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。足月儿多见。
缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。
(一)病因及发病机制引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。
缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
缺氧缺血性脑病引起脑损伤的部位与胎龄有关。
足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。
(二)临床表现根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻(兴奋)、中(抑制、迟钝)、重度(重度抑制、昏迷)。
特点是兴奋和抑制交替出现。症状常发生在生后2h内。
惊厥最常见的表现。
同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。
新生儿缺氧缺血性脑病临床分度
项目
轻度
中度
重度
意识
兴奋
嗜睡、迟钝
昏迷
肌张力
正常
减低
松软
拥抱反射
活跃
减弱
消失
吸吮反射
正常
减弱
消失
惊厥
无
常有
多见或频繁发作
中枢性呼吸衰竭
无
无或轻度
严重
瞳孔改变
无
常缩小
不对称或扩大，对光反射消失
前囟张力
正常
正常或稍饱满
饱满、紧张
病程及预后
症状于2小时后逐渐减轻，少有后遗症
大多2周内症状消失，不消失者如存活，可能有后遗症
病死率高，多1周内死亡，存活者多有后遗症
项目
轻度
中度
重度
意识
兴奋
嗜睡、迟钝
昏迷
肌张力
正常
减低
松软
1.轻度机体主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。症状于2小时后逐渐减轻。
辅助检查，脑电图正常，影像学诊断可无阳性表现。
2.中度机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。
辅助检查，脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。
.重度机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。
辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。
此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。
(三)辅助检查B超具有无创、价廉，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。72小时内使用B超(早期)。
CT扫描(首选)有助于了解脑水肿范围、基底核及丘脑损伤、脑梗死、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。
脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。1周内选用脑电图。
MRI对脑白质和脑灰质分辨率异常清晰，能发现B超和CT发现不到的地方。病后1-2天首选MRI。
如果要发现丘脑、基底节有无病灶首选MRI。基底核及丘脑损伤。
如果了解脑水肿范围、颅内出血类型首选CT。
脑电图可客观地反应脑损害程度。
HIE病后1-2天首选MRI，72小时内使用B超，
2-5天内选用CT，1周内选用脑电图。
头颅B超
脑水肿→→→脑水肿消失
脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失
(四)治疗1.支持疗法
(1)供氧、纠正酸中*。
(2)纠正低血糖：维持血糖高值.16-5.55mmol/L(75-mg/dl)。
()纠正低血压：输注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺从小剂量开始逐渐加量。
()补液：每天液量控制在60～80ml/kg。
给氧、改善通气，纠正酸中*、低血糖;维持血压稳定。
2.控制惊厥
首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15～0min内静脉滴入。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。
.治疗脑水肿、恢复脑功能
颅内压增高时，首选呋塞米，无效考虑甘露醇等脱水剂。一般不主张用激素。
(五)护理措施1.保持呼吸道通畅维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，合理给氧，耐心喂养。
2.消*隔离严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。
.加强监护监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。
.安慰家长耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。
必考点总结：
①病因-新生儿窒息。
②临床表现-症状惊厥，体征脑水肿。
③辅助检查-首选CT，基底节丘脑MRI。
④治疗原则-惊厥：苯巴比妥;脑水肿：呋塞米。
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