HSK消化学苑——专家访谈③
导读●●
当前我国约有万例肝硬化患者，防控形势不容乐观。肝性脑病是肝硬化失代偿的重要并发症，严重影响患者的生存预后和生活质量。本期HSK消化学苑邀请到解放*第九〇〇医院李东良教授，帮助大家认识肝硬化肝性脑病的危害，合理选择治疗肝性脑病的降氨药物。
消化界
我国是肝病大国，不管肝损伤的病因如何，肝损伤长期进展的共同结局是肝硬化，想来我国肝硬化的防控形势也不容乐观。能否请您跟我们做一下分析？
李东良教授
我国是肝病大国，尤其是乙型肝炎，过去高度流行，乙型肝炎和其他病因所致慢性肝病患者数量众多。肝硬化是多种导致肝损伤病因的共同不良结局，是肝炎患者较为后期的结局。尽管乙肝发病率在下降，但临床中肝硬化患者未见减少，仍是我国临床上常见的一类肝病。
进入失代偿期的肝硬化患者可出现很多并发症，包括肝性脑病、腹水、肝肾综合征、上消化道出血等，严重威胁患者的生命和健康。并且往往需要长期或间断地给予干预和治疗，给患者、家庭和社会也带来很大的经济负担。
消化界
肝硬化可导致多种并发症，对患者的健康是严重的威胁。在肝硬化的诸多并发症中，肝性脑病是最严重的一个，肝性脑病在肝硬化患者中的发病率有多高？
李东良教授
肝性脑病是指一种神经精神异常综合征，主要发生在急慢性肝功能衰竭的患者，也见于合并门体分流的患者。根据其严重程度，临床可分为0级（轻微型肝性脑病）和1~4级。肝性脑病在肝硬化患者中很常见，多数肝硬化患者在病程的某一时期会发生一定程度的肝性脑病。我国30%～45%的肝硬化患者发生过显性肝性脑病，而轻微型肝性脑病的发病率更高，在整个肝硬化病程中的发生率可高达84%（30%～84%）。
消化界
轻微型肝性脑病由于没有症状，容易被患者和医生忽视。对于这个阶段的肝性脑病，临床应该怎么应对？
李东良教授
轻微型肝性脑病没有临床症状，只有通过神经心理检测才能发现异常。没有症状不等于正常，实际上，轻微型肝性脑病患者的反应相对迟钝，患者的复杂操作能力、记忆力等都下降。当从事汽车驾驶、高空作业等工作时，发生意外的风险增加。患者的工作能力、生活能力以及生活质量都受到影响。并且，轻微型肝性脑病患者进展为显性肝性脑病和死亡的风险均增加。但是临床上大家对此重视不够，需要引起注意。
我国指南推荐，肝硬化患者，特别是Child-PughC级肝硬化要重点筛查轻微型肝性脑病，并且，TIPS术后患者由于门体分流的存在，发生肝性脑病的风险增加，即便他们肝功能相对较好，也是筛查的重点对象。临床可通过神经精神、神经心理方面的检查、核磁共振功能成像等方法来诊断，确诊后及早进行干预和治疗。
消化界
降氨是肝性脑病最基本的治疗措施之一。面对各种不同原理的降氨方法，临床应该如何选择？
李东良教授
氨中*是肝性脑病发病的核心学说。降氨治疗也是肝性脑病最主要的药物治疗。临床主要通过减少氨的吸收和促进氨的代谢清除这两种手段来降氨。前者如不吸收双糖、不吸收抗生素、肠道菌群调节等。后者临床常用的有精氨酸谷氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等。
其中，精氨酸谷氨酸在体内解离为精氨酸和谷氨酸，谷氨酸可与血氨结合生成谷氨酰胺，减少体内的氨；精氨酸是鸟氨酸的前体，通过促进鸟氨酸循环，加速肝脏对血氨的降解，从而降低血氨水平，另外，精氨酸还能够增加肝内精氨酸酶的活性，促进肝脏的尿素合成，从而降低血氨。因此精氨酸谷氨酸能够通过多种途径和多种不同的机制达到降血氨的作用。
值得一提的是，晚期肝病患者需要限水，尤其是出现腹水的患者。而精氨酸谷氨酸注射液的体积相对较小，仅mL，临床应用时不增加患者的液体负荷。而门冬氨酸鸟氨酸如果高浓度应用，容易引起消化道症状，因此需要较大量的液体稀释。
此外，碱中*也是肝性脑病的诱因之一。合并代谢性碱中*的患者选择精氨酸谷氨酸，既能够纠正碱中*，还能治疗肝性脑病，起到双管齐下的作用。这也得到了我国肝性脑病诊治指南的推荐。
往期回顾：
1.温故知新：高血氨与肝性脑病
2.TIPS术后肝性脑病的来龙去脉
3.抗疫的成绩与反思——感染科的职责与肝脏保护
4.全球第一大慢性肝病的疾病负担和治疗进展
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