很多时候，医生们就是一个个的侦探，要去破解隐藏于深处的病因。
作者
张玉荣复旦大学附属中山青浦分院
来源
医学界急诊与重症频道
昏迷，是急诊非常常见的一个症状，但其原因，却可以千奇百怪，无所不可能！近日，笔者就遇到了这样一个非常特别的病例。
病史简介患者，女，85岁。
患者因“神志不清3小时余”，由救护车送来急诊。（发病时具体情况不详，当时其家属不在家中）
否认既往糖尿病史，有高血压史，家属代诉有“脑梗史”（临床上很多见，家属将腔隙性梗塞、头晕等病症诉为脑梗）
入院后查体：体温37.3℃，血压89/49mmHg，血氧饱和度83%。患者神志不清，双瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，颈软，口唇无明显紫绀。心率96次/分，双肺可及少许干啰音，未及明显湿啰音，肌力检查不能合作，疼痛刺激患者肢体有回缩，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性，
辅助检查：救护车来院途中测其手指血糖8.0mmo/L。
这样一位高龄老人，应该考虑什么问题呢？急诊昏迷老人非常多见，总不外乎，脑血管意外、血糖异常、肺性脑病、肝性脑病、心源性休克等等。
患者手指血糖8.0mmol/L，基本已不考虑低血糖、糖尿病高渗昏迷、酮症酸中*等问题，但是还需静脉血糖进一步确认。
患者有血压、血饱下降问题，急诊医生立即予以补液扩容，吸氧等治疗，并且完成头颅CT、胸部CT、心电图、各项血液检查，包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血氧血气分析、心肌损伤、血氨等。
那病人到底是什么问题呢？
一系列的检查报告相继出来，但是，指向性却不甚明确。
患者入院后检查报告
另外，补充一下，后来反复向家属询问后，得知情况如下：患者于早晨5点多神志尚清醒，当时与家属有接触，无异常，后于上午九点到十点左右，被家属发现已经神志不清，当时面色发黑，四肢发黑，呼吸浅弱，似呈临终状态，因患者已经高龄，家属考虑减轻患者痛苦，当时未立即送诊。（对此，我们应当理解家属，毕竟很多老人真正临终不可逆了，很多家属却还要求过度的抢救治疗，对于临终者，并不有益。）
在检查过程中，患者始终血饱低下，在CT明确没有气胸后，给予患者无创通气治疗。
各位，从目前情况大家能得出什么结论么？
当上述报告完善时，正好笔者接班，与日班医生一同研讨此病例。
患者血氨、肝功能均无异常，难以支持肝性脑病诊断。
心电图、心肌损伤并不支持心源性问题。
头颅CT已经排除出血性疾病，难道是脑梗死？从病理征来说，似乎很有可能。但是呼吸血压问题呢？就算脑梗，瞳孔情况又不支持脑干梗死，而且，从临床多年的经验感觉来说，并不十分肯定。
肺性脑病？等一下！仔细看看血氧血气分析报告，这血气未免也太好了吧！
那为什么血饱始终不能上升？就算无创通气后，依然不好转？
此时，似乎陷入僵局了！
临床上，其实最怕的，还是诊断不明！
究竟是什么呢？笔者抓着脑袋苦思不得其解。
“这血饱一直这样？”
“是啊，血抽出来也挺黑的，但是血气居然好的……”
这时，脑袋中突然像火花一样一闪！
“你说血很黑？”
“是啊！”
此时，急诊科的同仁们是否想到什么了？
笔者想起了以前自己写的一篇小文《如墨的血液》。
于是，立即再次抽取血气标本，送往一个特殊的部门——重症监护病房，那里有一台特别的血气仪。
复查的血气报告
看到了么，高铁血红蛋白明显升高了，氧合血红蛋白明显下降了！于是，一切迎刃而解了。
后面就是亚甲蓝的任务了
亚甲蓝后，血饱明显的就上升了，意识的情况，也逐步逐步好转，其后两天随访患者，已经能正常进食了。
使用亚甲蓝后复查的血气报告
患者入院第二天的血气报告
临床上就是这样，如果大家倒推，一切很简单，面色发黑，四肢发黑，呼吸浅弱，昏迷等等，都是亚硝酸盐的临床表现。可是，一切从头开始，没有明确的病史，因为时间长了，并且吸氧治疗后，反而不再紫绀的口唇，以及少见的病因，都是阻挡我们揭开真相的拦路虎。
很多时候，医生们就是一个个侦探，要去侦破一个个病因，很幸运，这次做了回名侦探，哈！（这种开心的心情，同仁们应该能理解的吧。）
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