抗NMDAR脑炎的临床特征你都掌握了吗？当患者出现抗NMDAR脑炎非典型症状时该如何诊断和鉴别诊断。近期（4月28日）Neurology杂志报道了一例表现为亚急性发作性头痛、左侧偏身麻木和顺行性遗忘症的年轻患者，一起学习一下吧。
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病例介绍患者为31岁男性，表现为亚急性发作性头痛、左侧偏身麻木和顺行性遗忘。在接下来的2周中，患者出现性格改变、焦虑、偏执狂想症、体重减轻了7公斤和认知改变加重。患者述说其陷入了一个时间循环，事件似乎反复出现。患者否认发热、盗汗、病*性前驱症状或近期疫苗接种史。患者于年被诊断为急性播散性脑脊髓炎（ADEM），但完全康复。
神经系统查体显示，患者注意力不集中，情绪激动。5分钟单词回忆0/5个。左侧刺痛觉消失。双上肢轻瘫阳性（旋前肌漂移）。余检查正常。综上，临床体征提示皮层、皮层下多灶性病变。
住院第1天，实验室检查显示全血细胞计数、代谢全套、肝功能、RPR、ESR、ANA、甲状腺功能、硫胺素、B12、尿液分析、尿*理学筛查、重金属筛查和HIV均未见明显异常。头颅MRI显示右侧内囊、脑室周围白质和双侧颞叶内侧有多个T2高信号。右侧桥脑背侧、右侧内囊和丘脑可见增强病灶（图1-A-F）。CSF分析显示9个有核细胞/μL，淋巴细胞为主。
住院第2天，胸部、腹部和骨盆CT和睾丸超声检查未见恶性肿瘤证据。颈椎和胸椎MRI检查未发现任何既往或活动性脱髓鞘病灶。视频脑电图未显示异常的发作性癫痫样放电。CSF革兰氏染色、培养物和病*PCR阴性，有8个CSF特异性寡克隆带。同时，血清和CSF送检了NMDA-RIgG以及血清MOG-IgG1抗体检测。
住院第3天，患者接受为期5天的静脉注射mg甲基强的松龙治疗。治疗后左半身感觉减退和旋前肌漂移得到改善，大脑增强病灶也消退。但认知改变和神经精神症状持续存在。尽管接受了类固醇治疗，其蒙特利尔认知评估（MOCA）评分仍为10/30分。因此，患者于住院第8天开始进行5轮血浆置换（PLEX）。PLEX后，情绪变镇定，所说的时间循环结束，MOCA得分提高到19/30分。CSFNMDARIgG抗体和血清MOG-IgG1回报阳性。患者被诊断为抗NMDAR脑炎，并叠加MOG-IgG相关的脱髓鞘综合征（MOGAD）。患者为此开始使用利妥昔单抗进行长期维持治疗。
在6个月的随访中，其MOCA评分提高到25分（满分30分），神经精神症状和记忆障碍得到缓解。
讨论我们展示了一例罕见的亚急性自身免疫性脑炎，具有抗NMDAR脑炎和MOG相关疾病（MOGAD）的临床特征。叠加脱髓鞘综合征的抗NMDAR脑炎较为罕见，但以前在文献中已有描述。在对例抗NMDAR脑炎患者进行的大规模回顾性分析中[1]，例患者中有11例同时出现了与抗NMDAR脑炎不一致的其他临床和MRI特征。只有2例患者的MOG-IgG1抗体呈血清阳性，并具有对抗NMDAR脑炎来说不典型的表现，如共济失调、单侧偏瘫或下腹MRI异常。
该患者表现出典型抗NMDAR脑炎的临床特征：头痛、行为改变、运动异常（手足徐动、舞蹈和肌张力障碍）、记忆力减退和语言障碍。但无其他症状，如植物神经功能失调或需要进ICU的严重脑病，可能与迅速诊断和早期免疫治疗有关[2]。多达50％的患者头颅MRI正常，但某些患者可以出现多种异常，包括非特异性T2高信号，最常见于颞叶内侧，但也见于小脑或大脑皮层皮层下区域或脑干[3]。在该患者中，头颅MRI显示双侧颞叶内侧异质性T2高信号（图1-A）。这些病灶不符合脱髓鞘，因为不存在融合性T2高信号或增强。
图1抗NMDAR脑炎叠加MOG-IgG相关脱髓鞘综合征的头颅MRI表现。年9月的轴位T2-FLAIR显示，颞叶内侧（A）T2高信号改变，右侧高于左侧;右侧内囊后肢（B）、右侧脑室周围白质（C）也可见T2高信号改变。轴位T1增强显示右侧脑桥新月形增强（D）、右侧脑桥点状增强（E）和内囊后肢和丘脑增强（F）。年6月的轴位T2-FLAIR显示右侧皮层下和脑室周围白质T2高信号改变（G和H）。年11月的轴位T2-FLAIR显示病灶基本消退（I和J）。
该患者的表现还包括NMDAR脑炎的一些非典型特征。叠加的脱髓鞘综合征可以更好地解释其左侧偏身感觉减退和旋前肌漂移，因为在抗NMDAR脑炎中很少见到单侧感觉运动功能障碍。其感觉运动症状与MRI发现的脱髓鞘有关，包括右侧丘脑、内外囊的T2融合性高信号改变，病灶周围弥散受限，还可见环形增强[4]（图1-C-F）。这些非典型特征促使了血清MOG-IgG1的检测。患者也确实符合MOGAD的诊断标准：ADEM既往史、MOG-IgG血清阳性和与CNS脱髓鞘相一致的MRI表现[5]。该患者没有MOGAD的其他临床影像学特征，如纵向广泛性脊髓损伤、圆锥病变以及视神经周围增强[6]。MOGAD通常对皮质类固醇反应良好[5]，该患者单侧感觉运动症状在完成5天IV甲基强的松龙后迅速消失，而抗NMDAR脑炎导致的神经精神症状则需要数周缓解。
抗NMDAR脑炎叠加脱髓鞘的确切机制和发生率尚不明确。其既往的ADEM脑炎出现在年，当时商无MOG-IgG抗体检测。年在对ADEM进行诊断时获得的头颅MRI显示右侧脑室周围白质有病变，症状发作数月后完全消退（图1-G-J）。该患者在年的复发再次累及这些区域（图1-B和1-C）。同一部分的复发-缓解已在ADEM患者中有报道[7]。因此，其表现很可能是MOGAD复发。因为持续的血清阳性与风险增加相关，因此该患者在年很可能为血清阳性。
尽管该患者同时存在MOG和NMDAR抗体，但初始治疗仍然与单一抗体阳性患者相似。一线免疫治疗包括皮质类固醇、IVIG、PLEX或两者的组合。对于恶性肿瘤相关的抗NMDAR脑炎患者，还应切除肿瘤。对于一线治疗难以治愈的症状性患者，需要额外的二线免疫治疗，如利妥昔单抗或环磷酰胺[2]。如果复发，长期维持免疫治疗可能会减少将来复发的可能性。尽管抗NMDAR脑炎和脱髓鞘疾病的初始治疗方法相似，但随后的症状复发、预后和复发风险的管理策略可能会有所不同，为此对二者的诊断尤为重要[1]。复发的监测更具挑战性，因为神经科医生、患者和家庭成员需要监视两种疾病的复发，不仅包括NMDAR脑炎的典型神经精神症状，还包括与MOGAD相关的异质性表现。同样，与该患者一样，后续的治疗计划也更加复杂，因其残留神经精神症状和执行功能障碍必须通过多学科方法（包括精神病学和综合康复）进行管理。
综上，抗NMDAR脑炎可与MOGAD同时发生。如果患者表现出对NMDAR脑炎来说不典型的脱髓鞘样特征，则应检测血清MOG-IgG1。同样，对于诊断为MOGAD且表现出非典型特征（如运动障碍或神经精神病症状）的患者，临床医生则应考虑检测其他神经自身抗体。
参考文献：
1.TitulaerMJ,H¨oftbergerR,IizukaT,etal.Overlappingdemyelinatingsyndromesandanti–N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis.AnnNeurol;75:-.
2.DalmauJ,LancasterE,Martinez-HernandezE,RosenfeldMR,Balice-GordonR.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis.LancetNeurol;10:63-74.
3.DalmauJ,GeisC,GrausF.Autoantibodiestosynapticreceptorsandneuronalcellsurfaceproteinsinautoimmunediseasesofthecentralnervoussystem.PhysiolRev;97:-.
4.TillemaJM,PirkoI.Neuroradiologicalevaluationofdemyelinatingdisease.TherAdvNeurolDisord;6:-.
5.JariusS,PaulF,AktasO,etal.MOGencephalomyelitis:internationalre