编译/李媛
年4月美国儿科学会（AAP）更新了儿童预防医学建议，增加了新生儿胆红素筛查一项。有较新证据支持，建议所有新生儿出院前进行胆红素筛查，可以选择血清总胆红素检查或经皮胆红素测量，有助于评价高胆红素血症的风险。根据出院前胆红素水平、出生胎龄和危险因素可以选择不同的干预和随访措施。
大多数新生儿都会出现高胆红素血症，大部分情况下属于生理性胆红素升高，呈自限性，而病理性*疸如果得不到及时识别和处理则可能产生严重后果，尤其是胆红素脑病会对神经系统造成不可逆的损害。胆红素脑病指的是胆红素*性造成的中枢神经系统基底节和脑干神经核病变。新生儿出生1周内出现急性胆红素*性表现，称为急性胆红素脑病。
对新生儿胆红素进行适当的监测和干预可以尽可能减少不良预后的发生。在一些特殊情况下，例如合并G6PD缺乏症、脓*症、遗传易感性或其他应激情况下，出现急性重度高胆红素血症，尽管有监测和治疗，仍可能造成神经系统损害。
▼危险因素评估
新生儿重症高胆红素血症的危险因素包括：出院前胆红素水平在高危或中高危水平（具体见下文）；出生时胎龄较小；纯母乳喂养的新生儿喂养不良、体重明显下降的情况下；出生后24h内出现*疸；免疫性溶血或其他溶血性疾病，如G6PD缺乏症；有哥哥或姐姐出现过*疸；头颅血肿或明显瘀斑；东亚人种。
重症高胆红素血症的新生儿出现脑损伤的危险因素包括：出生时胎龄小、免疫性溶血、G6PD缺乏症、窒息史、明显昏睡、体温不稳定、脓*症、酸中*、白蛋白30mg/L。当有以上任何一种危险因素存在时，开始光疗或换血疗法的胆红素水平指征需要适当放宽。
▼出院前胆红素筛查
出院前进行胆红素化验以及危险因素筛查有助于预测高胆红素血症的发生。不同小时龄的胆红素危险程度分级见图1，有助于选择是否进行进一步检查或治疗。出生时胎龄也是重要指标，胎龄越小，重症高胆红素血症发生的风险越高。
图1不同小时龄新生儿胆红素水平（mg/dL）危险程度分级，三条曲线由上到下分别为95%、75%、40%百分位数，95%百分位数以上为高危区，75%~90%百分位数之间为中高危区，40%~75%百分位数之间为中低危区，40%百分位数以下为低危区。
除出生胎龄和胆红素水平分级外，还可以结合临床危险因素进行高胆红素血症的风险评估。临床危险因素包括：纯母乳喂养的新生儿喂养不良或体重明显下降（8-10%）；免疫性溶血或其他溶血疾病，如G6PD缺乏症、遗传性球形红细胞症；有哥哥或姐姐出现过*疸；头颅血肿或明显瘀斑；东亚人种。
综合胎龄、出院胆红素水平、危险因素分析，对重症高胆红素血症预测效力最强的指标是胎龄和纯母乳喂养。
▼出院胆红素筛查的解读和处理
出生胎龄35-37周且有危险因素的新生儿，出院时胆红素水平位于高危区或中高危区需要考虑光照疗法，中低危区及低危区者则可随访观察。
出生胎龄35-37周无危险因素或出生胎龄38周及以上伴有危险因素的新生儿，出院时胆红素水平位于高危区或中高危区需要考虑光照疗法，中低危区及低危区者则可随访观察。
出生胎龄38周及以上无危险因素的新生儿，仅出院时胆红素水平位于高危区者需要考虑光照疗法，其余可随访观察。
大部分出生后72小时内出院的新生儿需要2天后进行随访，重症高胆红素血症风险的新生儿需要更密切的随访。
▼其他高胆红素血症相关建议
早在年，AAP就提出了若干关于新生儿高胆红素血症的处理建议，让我们回顾一下其中的重要内容。
一级预防
建议新生儿母亲每天给予充足的母乳喂养，出生后前几天每天至少进行8-12次哺乳，非脱水母乳喂养的新生儿不需要额外饮水或葡萄糖水。
二级预防
血型：孕妇应进行ABO和Rh（D）血型检查，以及血清异常抗体筛查。产前未行血型检测或Rh（D）阴性的孕妇，需要进行新生儿脐带血直接抗体检测（或Coombs试验）、血型和Rh（D）检测。如果孕妇血型为O型、Rh阳性，则脐带血检测为可选项目。
临床评估：新生儿需要常规评估有无*疸表现，至少每8-12小时在光线充足的自然光下进行*疸评估。*疸最早通常能在面部观察到，然后向躯干和肢端发展，但是视诊*疸存在误差。
实验室评估：所有出生24小时内出现*疸的新生儿都应进行血清总胆红素或经皮胆红素检测。根据测得的数值、新生儿胎龄、胆红素水平变化决定是否进行复查及复查时间。胆红素水平评估应根据新生儿小时龄进行危险程度分级。
病因：接受光疗或胆红素迅速升高的新生儿需要进行病因分析。直接胆红素升高者需要进行尿检，根据病史和体征提示可以进行脓*症相关检查。有其他疾病或出生3周时仍有*疸的新生儿需要进行直接和间接胆红素检查，有助于识别胆道梗阻，另外还应进行甲状腺和半乳糖血症筛查。
治疗：进行光疗和交换输血的胆红素水平见图2、图3。如果光疗后胆红素水平仍不降低或持续升高，则提示出现了溶血。血清总胆红素达到交换输血指证或超过25mg/dL（μmol/L）为急症，需要紧急收入院。
图2不同小时龄新生儿开始光照疗法的胆红素水平（mg/dL），三条曲线由上到下分别为低危（胎龄38周及以上，无危险因素）、中危（胎龄38周及以上伴有危险因素或胎龄35-37周无危险因素）、高危（胎龄35-37周伴有危险因素）
图3不同小时龄新生儿开始交换输血的胆红素水平（mg/dL），三条曲线由上到下分别为低危（胎龄38周及以上，无危险因素）、中危（胎龄38周及以上伴有危险因素或胎龄35-37周无危险因素）、高危（胎龄35-37周伴有危险因素）
资料来源
[1]COMMITTEEONPRACTICEANDAMBULATORYMEDICINE;BRIGHTFUTURESPERIODICITYSCHEDULEWORKGROUP.Re