62岁男性病人，半夜来到急诊。
如果不是头痛地厉害，死都医院了，半夜三更来急诊太折腾人了，不仅折腾自己，还折腾儿子。病人愁眉苦脸地说。陪同在旁的儿子则一直安慰他，有病早治总是好的，治好病明天就可以回家了。
头痛，原因太多，明天能不能回家还是个未知数。急诊科老马医生不紧不慢地说了一句。这句话刚落音，他就能瞟到患者痛苦的面容上更添愁容。于是老马话锋一转，说也有很多看起来很严重的头痛，痛起来要命，但事实上可能没啥，可能就个偏头痛或者其他别的，死不了人。
来，量个血压。老马说。
我们在家量了血压了，比较高，有/mmHg。病人儿子说，也吃了降压药。
老马嗯了一声，没再说话。量了血压，/mmHg。还是很高。老马问你给病人吃了什么降压药，看起来没啥效果啊。
硝苯地平缓释片。平时在家都吃这个。病人自己说。他虽然头痛，但是大家的对话他还是听得清清楚楚的。
痛了多久。老马隐隐觉得有些不妥，问清楚一些细节。病人儿子说，以前偶尔也会有，但这次最严重，大概凌晨2点开始痛，现在3点了，痛了差不多1个小时。长年奋战在急诊一线的老马，眼光自然深邃，眼前这个60多岁的老人家，有高血压病史，半夜三更突然头痛起来，痛得还很厉害，加上血压这么高，吃了药物效果都不好，最担心的是什么呢？最担心的是脑出血或者脑梗塞啊，尤其是蛛网膜下腔出血，很多蛛网膜下腔出血的患者都说头痛难耐。要知道，脑出血本身会引起血压高，这么高的血压反过来也会可能导致脑出血（蛛网膜下腔出血也是一种脑出血）。所以，不能大意。老马自己给自己提了个醒，去年一个高血压头痛突然猝死的患者还历历在目，尸体解剖证实是蛛网膜下腔出血，也是脑出血的一种。老马真害怕眼前这个患者也是脑出血，如果自己看走眼了，那就糟糕了。所以，老马很刻意询问他有没有肢体乏力、偏瘫等，观察有没有口角歪斜、鼻唇沟是否对称等，甚至还要患者伸出舌头看看......老马并不是想跟中医一样看患者的舌头，而是单纯想看看患者伸出的舌头能不能居中，正常人舌头伸出来是居中的，因为控制舌头左右两边的力量是对等的，但如果患者有一侧脑出血或者脑梗塞，那么舌头伸出来是偏向一边的，这说明有一边舌头不够力气，因为大脑出问题了。患者舌头是居中的。但这仍不能打消老马的疑虑。患者年纪这么大，高血压这么多年，半夜突然头痛绝对不是这么简单的普通的头痛，多年的经验致使老马非常相信自己的直觉。在做完相关体格检查后，询问完相关信息后，老马决定让患者做一个头颅CT。患者自己首先嚷起来了，不就是一个头痛嘛，至于做CT么，听说那玩意辐射挺大。他儿子则赶紧回复老马，说做做做，做个CT检查一下也好。说完后回过头跟自己父亲说，不做CT，半夜来急诊干嘛，肯定是检查清楚会更好一些，更放心一些。如果有事就早发现早处理，如果没事就最好，当体检。他儿子说。看来还是年轻人懂事，老马到嘴边的话也吞了回来，没再说什么。直接开单让患者去做CT。做CT前，还是常规做个心电图。心电图结果出来了，老马一看，好的，没有太大问题。这个心电图纯粹是压惊做的，患者的临床表现不像心肌梗死等问题。老马吩咐患者做推车去拍摄CT，不要太激动，以免影响血压，做完CT回来再吃片降压药。本来老马是想给他吃了药再去检查的，但拿药回来还要耽误点时间，转念一想，还是先做CT，万一有事情，还能早几分钟发现。事实上，老马觉得患者不大像脑出血，因为患者很清醒，言语很流利，四肢活动都很顺畅，典型的脑出血不是这样的。典型的脑出血要么是昏迷了，要么是说不了话或者说话不利索了，要么是肢体瘫痪或者乏力了.....哪有这么好的脑出血，但凡事不能说绝对了，好端端的脑出血他老马也不是没见过，每个人对症状的耐受是不一样的。有些农民即便胃穿孔了也不觉得很痛，仅仅是觉得有点不舒服而已。所以，还是有颅脑CT稳妥点。CT做完了，没啥事。有点脑萎缩，还有点腔隙性脑梗塞。病人儿子担心地问老马，什么叫做腔隙性脑梗死，严不严重。腔隙性脑梗塞，就是很小很小的脑部血管闭塞后导致的脑梗死，名字听起来吓人，但其实不严重的，不用担心。老马见他好说话，耐着性子给他解释了一番。平时急诊跟打仗一样，哪来那么多闲情给家属解释。有高血压的老人家，一般做个CT都会看到有腔隙性脑梗塞，或多或少都会有，不碍事的，好好控制血压、控制血糖就行了。他的头痛跟这个脑梗塞也没啥关系。老马继续说。颅脑CT给我们最大最重要的信息就是没看到脑出血，我们就可以放心了。老马说。既然没有脑出血，那么你爸爸的头痛可能跟血压升高有关系，把血压降低下来可能就会舒服一些了。可就在这时候，患者情况突然发生变化了。患者指着自己的胸口，跟老马说，医生，我感觉胸口有点闷，似乎有点喘不过气。老马本来紧绷着的心弦已经松下了，听到患者这么一说，内心又咯噔了一下。本来一个病人胸闷是再寻常不过的症状了，但老马始终觉得他是有问题的，所以他的每一个主诉都会牵动老马的心。老马说，可能跟你的血压高有关，我已经让护士拿降压药回来给你用了，如果吃了降压药还是不行，我们就要静脉用些降压药了。血压肯定能降下来，放心。血压高会引起胸闷，这是很容易理解的。试想一下，血压这么高，心脏想再把血泵出去就困难多了，就好像外面刮台风，你非得顶着一把伞前行一样，不被吹得倒退就算不错了。但心脏总不能不泵血啊，所以即便血压高，心脏还是一样得拼命地想办法把血液泵出去，血压越高，就越需要花大力气才能泵得出去，这样一来，心脏自己就累多了，心脏本身也容易缺血缺氧，所以就会感觉到胸闷，甚至会有胸痛。听老马这样一解释，患者就放心多了。但胸闷还是持续存在，而且似乎有加重的趋势。老马看势头不对，再给患者重新做了一次心电图。心电图提示ST-T段似乎有轻微的抬高。这可不是好消息啊，心电图的这点改变可能意味着心脏这时候是缺血的。如果是因为高血压导致的心脏缺血那还没什么，把血压降低下来就好了。就怕万一是心肌梗死。老马对比了前后两张心电图，真的有些许改变了。后一份心电图比前一份心电图更差一些，说不好真的是心肌梗死，患者暂时没有典型的胸口压榨样疼痛，但不是每个人都这么典型的，而且疾病都是在变化进展的。这时候抽血结果也出来了，肌钙蛋白也出来了。肌钙蛋白倒还正常。我们之前的文章反复解释过了，肌钙蛋白是存在于心脏细胞上的一种蛋白质，但心脏细胞有坏死破裂时，肌钙蛋白就会漏出到血液中，这时候抽血化验肌钙蛋白数量就会升高。升高也就意味着心脏细胞有坏死破裂可能。一个胸闷、胸痛的病人，如果同时有心电图改变和肌钙蛋白升高，那就要高度怀疑心肌梗死了。还好，这个病人的肌钙蛋白还是正常的。老马再次宽心了。但不能就这样回家，必须得住院，老马说。然后联系心内科，准备收入心内科继续治疗。患者诊断高血压脑病都是可以的，这是比较危急的情况了。患者一听要住院，顿时不乐意了，说胸闷没那么严重了，可不可以不住院。老马是什么人，一个经验丰富的急诊科医生，摸爬滚打了十几年，什么情况没见过。患者还没说话，他就料想到什么情况了。患者哪里是胸闷好转了，分明就是不想住院找的托词。于是老马说，我建议你住院是出于病情考虑，如果不不想住院，那得签字。病人儿子赶紧打圆场，说医生吩咐住院那就住院，住院稳妥些。你这个情况必须要住院的，密切观察病情变化，等明天后天情况稳定了你想出院也不迟。老马也不想把话说得那么僵，语气也缓了许多。然后把降压药给他吃了。就这样，病人收入了心内科。心内科医生阅读了患者的检查报告，再次听了患者及家属的病史汇报，也觉得是高血压引起的一系列表现，不是脑出血，也不支持心肌梗死，但为了安全，也要住入监护病房监护。心内科医生想的更多一些了，除了考虑高血压脑病、急性心肌梗死，还考虑到了患者会不会有主动脉夹层呢，这么高的血压，又有胸闷，这是不能轻易排除的。急诊科老马不是没想到主动脉夹层，只不过实在是这个病比较少见，而且患者没有明显的胸痛，也就没往这方面考虑。但心内科医生平时就只看心内科疾病，所以主动脉夹层是必须要考虑的。患者迟早得完善胸部CT检查，看看有没有夹层。就在心内科医生给病人儿子解释病情，要签署入院同意书的时候，护士冲出来喊，医生，患者室颤了！患者，室颤！说的就是今晚这个病人。心内科值班医生被护士这突如其来的喊叫吓了一跳，字也不签了，连跑带奔冲回监护室。一个护士已经在患者床旁做胸外按压了。糟糕了，患者心跳停了。怎么会这样呢，刚刚患者还是好好的啊，送入监护室的时候血压只有/mmHg，比之前都要低一些了，颅脑CT没见到脑出血，心电图也不像心肌梗死啊，什么原因会突然室颤、心跳骤停呢。值班医生百思不得其解。但很明显，现在没有时间留给他慢慢分析考虑了。当前最重要的就是心肺复苏。如果患者无法恢复心跳，那将是一个噩耗。赶紧打电话找麻醉科，让他们过来帮忙气管插管。值班医生吩咐另一个护士。此时气管插管是很有帮助的，气管插管和胸外按压是互不干扰的，可以同时进行。只要气管插管了，接上呼吸机，才能最大程度保障患者的氧气供应。这时候做胸外按压的效果也会更好。值班医生话音刚落，他就抢到了病人床头，开放病人气道，开始捏球囊，给患者面罩通气。氧气，这时候是守住患者大脑的关键。没有之一。几个护士轮流上阵，胸外按压。过程中用了几支肾上腺素，肾上腺素是最强大的激动心脏、升高血压的药物，患者之前血压是高的，但是心脏停跳后，血压就是0了，必须要升压治疗了，不能再降压。麻醉科医生几分钟内及时赶到，此时患者仍然是心跳停止的，整个人早已经没有了意识。气管插管对于麻醉科医生来说小菜一碟，三两下就搞了进去。然后迅速接好了呼吸机。患者的氧气总算保证了。但是心跳还没回来。够呛。赶紧请ICU医生会诊。值班医生跟另外一个护士说。值班医生已经是气喘吁吁，满头大汗，但仍然指挥镇定。患者突发心跳骤停，原因不明。此时此刻，生死未卜，ICU医生必须要在现场。ICU医生到达的那一瞬间，患者心跳回来了。心内科值班医生累瘫在床头上，向ICU医生苦笑了一声，说今晚就忙他了。差点没了刚刚。按了大概10分钟，你一到就恢复自主心律了。众人看着心电监护上井然有序的波形，都长舒了一口气。来的正是我们的老朋友，ICU的华哥。华哥快速评估了患者情况，双侧瞳孔已经缩小了，没有扩大，这是好事。如果抢救不成功，患者的瞳孔会散大的，死亡的患者其瞳孔是散大固定的。此时血压也很高，/mmHg，估计跟使用了肾上腺素抢救有关。患者仍然是昏迷的。华哥跟心内科医生交流了一下，都摸不着脑袋，不知道患者为什么会突然心跳骤停。说不好真有心肌梗死，或者是脑出血了。为了排除心肌梗死，他们又给患者做了一次心电图，都没发现明显的、典型的心梗图形。跟家属说了吗，华哥问。心内科医生突然跳了起来，脸色大变，糟糕，忘了跟家属沟通了。话毕，他匆匆出了监护室，找到家属，告诉他刚刚他父亲心跳停了，抢救了10分钟，现在心跳回来了，但人还是昏迷的。患者儿子也被吓坏了，双目无神，语无伦次，说要救，要救。我签字。过了一会儿，他回过神来后，问为什么会心跳停，是不是心脏有问题。值班医生坦诚告诉他，目前不知道心脏停的原因。可能需要进一步检查。可能跟血压过高有关，也可能是有别的问题还没有发现。现在新的问题是，你爸爸心脏毕竟停了10分钟，以后说不定会对大脑有影响，因为这10分钟内大脑的血供是不够的，最好的情况就是能恢复正常，最差的情况是变成植物人，都是有可能的，现在需要你决定去不去ICU治疗。他现在很重，从病情来讲，应该去ICU加强监护治疗的。这一回，他犹豫了。华哥这时候也出来了，正好跟家属也沟通了一下，把ICU的治疗过程和收费都告诉家属。病人儿子略一沉吟，终于还是决定去ICU。华哥说，患者能不能醒过来还不知道，我们只能一边观察一边治疗，不能做保证。这个必须得提前说清楚。我明白的。病人儿子点头说。嘴唇微微有些发抖。收入ICU的时候，天也差不多亮了。病人儿子不能进入ICU，只能在门外守着。华哥让他回去休息吧，ICU不需要留陪人。他说，现在这样回去，还没想好怎么跟老妈子说。今晚事情发生太多了，一下子我都还接受不了，更别说我妈了。说着说着，他眼睛就红了。你父亲一心跳停就马上被抢救了，结果不一定很差，暂时不要太悲伤。华哥说了一句安慰话。问题是，为什么会心跳停止，这个才是最大的问题。早上交完班，大家正准备讨论患者心跳骤停的原因。规培医生就进来跟华哥说，老师，新来的那个病人苏醒了哦，你要不要过去看看。他眼睛睁开了。华哥一听，撒腿就飞出去，到了病人床旁一看，果然是醒了。患者能自己睁开眼，并且有意识了，估计是难受，皱着眉头。患者此时口腔插着气管插管，所以肯定难受了。华哥尝试跟他说话，问他是不是知道了。病人点头。这下可把华哥乐坏了。患者能准确回答，说明意识是好的，这太重要了。很多心跳*的患者虽然心跳恢复了，但可能醒不过来了，但他醒了。可能跟心脏停的时间不长有关，也可能跟及时抢救有关。不管如何，醒了就好。华哥安慰了他几句，让他不用担心，等下拔掉气管插管就舒服多了。忍一忍。病人虽然清醒了，但是血压还是很高，/mmHg。这么高的血压可不行啊，可别把大脑动脉给冲破了，一旦冲破了动脉，那就是脑出血啊，那就喜事变悲剧了。于是华哥给用了些静脉降压药，试图把血压搞下来。药物一到，血压就降下来了。华哥把这个喜讯告诉了患者儿子，乐得他连声说谢谢谢谢，就差磕头了。华哥发现，患者的血压的确难控制，高的离谱。普通的口服降压药效果都不好，必须用了静脉降压药才稳下来。但药物上去之后，剂量稍微把握不好血压就低下来了，最低至70/40mmHg，跟过山车一样，吓死人了。短期内血压波动太大肯定不是好事情，普通人也受不了别人对你忽冷忽热啊，更别说血管。血管收缩舒张如果变化太大，尺度太离谱，说不定血管就爆裂了，尤其是这种年纪大的、长期高血压的患者，血管本来就硬化了，经不起折腾。起初华哥以为是降压药剂量没把握好。为此还责怪了管床护士。隔日上午，病人就顺利脱开呼吸机，并且拔除气管插管了。患者肺部没有大问题，心脏估计是有问题，但暂时没找到毛病。华哥心理寻思着。科里有医生还担忧，患者这么早就脱机拔管了，会不会有隐患。毕竟刚刚死里逃生的患者，怎么着也要喘口气吧。但华哥见病人塞着气管插管难受，而且已经这么清醒了，心肺功能还行，所以还是决定拔掉了气管插管。拔管后患者就舒服多了，一身轻松，感觉脱胎换骨重新做人。普通人没办法想象口里塞着气管插管的感受。一条手指般粗细的管子插入你的咽喉，进入气管，想想都难受。华哥跟他说，要加油，争气，好好咳痰，如果没啥事，下午就可以转回心内科继续治疗了。患者点头，经此一役，他虚弱了一些。就在准备转回心内科前半个小时，患者的血压又彪高了，这回彪高到了/mmHg，华哥一看，头都大了，怎么回事呢。同时患者心率也快，次/分，并且满头大汗，患者说有些胸闷。这不对劲啊，好端端怎么突然血压就这么高了呢。看他那样子，好像刚喊冲啊上阵杀敌回来的样子，整个人就一种交感神经极度兴奋的样子。该不会又是心衰发作吧。血压过高是容易诱发急性左心衰的，原因之前我们解释过了，心脏要客服这么高的血压把血泵出去，是有难度的，如果心脏稍微差一些，可能就缴械投降了，直接趴窝了，泵不动了，这就是心衰了。心衰后，血液就会淤积在肺脏，产生急性肺水肿，患者会有明显喘息，而且会咳嗽大量粉红色泡沫痰。赶紧又拉了一份心电图，依然没有看到典型的心肌梗死表现。患者真的不是心肌梗死。该不会是嗜铬细胞瘤吧？旁边的规培医生随口说。我在外地实习的时候见过一个嗜铬细胞瘤的患者，跟他一模一样，也是突然彪高的血压，极快的心率，大汗淋漓。华哥听到嗜铬细胞瘤几个字，全身僵住不动了。大脑迅速展开了风暴，从患者头痛、血压高来急诊，到胸闷、心脏骤停，后来又反复发生的高血压、低血压，感觉血压很不好调控，很脆弱.......现在患者又一副交感神经极度兴奋的表现，难道，真的是嗜铬细胞瘤？？？（双侧肾脏上面那片绿色的东西，就是肾上腺）大家可能还不知道什么叫嗜铬细胞瘤。我给大家简单解释一下。在人体肾脏上方有一个腺体，叫做肾上腺（肾脏上方的腺体），如果这个肾上腺长了瘤子，瘤子可能会分泌很多很多的激素，包括肾上腺素、去甲肾上腺素等等，这些激素作用在人体都会起到兴奋交感神经的作用，比如会导致血压高、心率快、出汗、兴奋、躁动等等，什么时候会大量分泌这样的激素呢？比如你手里拿着一根棍子，前面有一头狮子的时候，这些激素就会疯狂分泌，这些激素会让你感到紧张，同时也会更加有力量，不管是为了逃跑，还是为了战斗。如果没啥特殊的，这些激素会适应人体需要来酌情分泌，但如果分泌完全不受指挥调控，而是乱分泌一通，一会儿集中分泌，一会儿衰竭了没得分泌，血压就会跟过山车一样，有高有低。有些人则是长期高分泌，会导致血压高的离谱，普通降压药效果不好。这样也会损伤心脏、肾脏等，尤其是可能会导致心律失常......一想到这里，华哥心理终于有头绪了，患者前天晚上发生的室颤、心跳停止，说不定就是这个激素分泌过多引起的。那为什么叫做嗜铬细胞瘤呢？因为这些分泌激素的细胞里面有一种颗粒，这种颗粒能被二铬酸钾染成棕*色，所以得名嗜铬细胞，这个瘤子也就称为嗜铬细胞瘤了。如果患者肾上腺真的有嗜铬细胞瘤，那就完全可以解释这两天发生的一切了。华哥恍然大悟。旁边这位规培医生，说不定是功臣了。华哥对这个想法赞不绝口，当时就决定留取患者尿液检测这些激素水平及其代谢产物水平，患者此时此刻血压正很高，如果真的是嗜铬细胞瘤，这时候血液和尿中激素浓度应该很高。同时决定暂时不转心内科了，先去CT室，做个胸腹部CT，看看肾上腺区域到底是不是真有肿瘤。结局不意外了。患者左侧肾上腺真的有瘤子，CT见得一清二楚。尿液结果也回来了，尿甲氧基肾上腺素也是升高的。自此，患者诊断终于明朗了。为什么会发生心跳骤停？估计也是这个嗜铬细胞瘤分泌激素所影响。一般情况下不至于发室颤、心跳骤停，多数是血压高、心率快、大汗、头痛等等而已，但凡事都有例外。目前只能用这个原因来解释心跳骤停。患者也没再回去心内科，而是直接去了外科。这个瘤子留着就是个祸害，必须除之而后快。几个科室医生会诊后做出了决定。病人儿子一听到是肿瘤，又吓了个半死。本来自己父亲死里逃生已经非常庆幸了，现在医生又说有肿瘤，而且还是这个肿瘤引起了心跳骤停，那得是多恐怖的肿瘤啊。医生说，这个肾上腺肿瘤90%都是良性的，不要害怕，切了就没事了。万一是恶性的，可能手尾还很长。老头保佑，这次不要再出意外了。手术做了，病理出来了，就是个嗜铬细胞瘤，是个良性肿瘤。一整个端走了。后续观察中，患者的血压也容易控制了，再也没有发生类似的头痛。不幸中的大幸。有个孝顺的儿子关键时刻也能发挥至关重要作用啊。本病例给普通人的教训是，高血压患者，如果长期降压治疗效果不好，一定要警惕有其他疾病导致的血压升高可能，尤其是会有阵发性发作的血压高、心率快、大汗淋漓、头痛等表现时，要警惕嗜铬细胞瘤，虽然说发病率很低，但是有可能的。医学讲究的就是个概率。（完）最后，为了在特殊时刻还能跟大家分享、交流，我们启用了另外一个