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晚期重症肺癌并不是指终末期肺癌
在中国，由于各种原因，医院就诊的肺癌患者大多数已是晚期。晚期肺癌患者约占所有肺癌患者总数的2/3以上，该部分患者的死亡并不是因为肺癌处于终末期，而是由于肺癌的并发症或患者本身的基础疾病等加重所致。对于这些PS评分较差、存在极大可能从现有治疗手段获益的晚期肺癌患者，应该有条件采取更加积极的治疗策略。本例晚期肺癌患者虽有7年病史，一直接受靶向治疗，后期因脑转移及全脑放疗导致呼吸功能衰竭，PS评分现处于4分。该患者虽然为重症肺癌，但并非终末期。虽然目前针对性的靶向药物均已用过，但化疗、抗血管生成药物及免疫治疗在合适的时候仍然有机会应用。通过呼吸支持等治疗联合低*的抗肿瘤药物，即「癌肺同治」改善患者的PS评分。为随后接受更多的抗肿瘤治疗创造条件。关键问题1：CO2潴留、无法脱机原因？经过过前期呼吸支持、抗感染、营养支持等综合治疗后，患者神志、呼吸功能逐渐改善，但患者CO2水平仍较高，无法拔除气管插管，考虑跟放疗后脑病、脑转移有关。后期必须通过针对脑转移的治疗，才有可能脱机。主要矛盾从维持生命变为控制肿瘤，现阶段选择高效低*的药物控制脑转移是成功的关键。关键问题2：脑转移治疗不可否认，该患者由于药物可及性方面等原因，过早的选择了全脑放疗导致了一定程度的放射性脑损伤，是患者后期PS评分较差及二氧化碳潴留的主要原因。肺癌出现脑转移是一块难啃的骨头。40－50%脑转移病变原发于肺癌，10-20%NSCLC患者初治时即存在脑转移；40%-50%患者在疾病过程中出现脑转移，脑转移大多为多发性，约50%的脑转移患者诊断时存在的转移灶数量≥4个。NSCLC脑转移，患病率高、预后差。ALK+NSCLC中，约35%的初诊ALK+NSCLC患者发现脑转移，约40%的克唑替尼治疗期间进展患者；NSCLC患者发生脑转移（BM）后预后差自然平均生存时间仅1-2个月。患者为ALK+肺腺癌，经历ALK-TKI一、二、三代治疗，目前使用第三代劳拉替尼治疗基本无效，还有什么治疗手段？患者PS评分4分、CO2潴留，常规化疗、免疫治疗均只适合与PS2分及以下的患者，暂不考虑；抗血管生成治疗贝伐珠单抗用于脑转移患者，具有抑制肿瘤、减轻脑水肿等作用。替膜唑胺最初用于脑胶质瘤，是为数不多能够透过血脑屏障的药物，目前也被推荐用于肺癌脑转移。基于以上考虑，我们选择以下方案：经治疗后患者拔除气管插管，使用无创通气过渡。2
强调「癌」、「肺」同治
癌肺同治是指在治疗肺癌的同时不能忽略肺部其他急、慢性呼吸系统疾病，如慢阻肺、间质性肺病、肺部感染等的处理。患者刚刚拔除气管3天（6-14），由于咳嗽功能没有完全恢复，出现痰堵、肺不张，通过呼吸介入团队处理后肺部分复张（6-18）。只有癌肺同治才有可能让患者康复，特别是患者长期卧床，机械通气1个多月，现阶段呼吸康复治疗是非常关键，请呼吸康复团队治疗早期床上康复治疗。3
治疗结果
患者经口进食无呛咳，偶有咳嗽、咳痰，不吸氧状态下血氧饱和度90%左右。查体：神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。患者目前间断使用家庭用无创呼吸机，无肺性脑病表现，病情稳定，PS评分逐渐改善至2分，复查血气中CO2分压稳定在45-52mmHg，胸片提示双肺炎症明显减少，头颅MR双侧脑转移灶水肿减轻、部分病灶缩小，予出院。复查胸片部分病灶缩小，予出院。复查脑MR周承志教授点评1.在本患者治疗过程中，尽可能通过呼吸支持治疗技术为抗肿瘤治疗创造条件，尽可能将每一个药物的作用发挥尽致，尽可能将每一个对患者有用的药都用到
2.抓住当前患者主要矛盾，个体化治疗，根据具体PS评分实施抗肿瘤药物的升降级策略，并牢记「癌肺同治」，充分发挥研究院多学科协助模式，从而实现患者的最大化获益！
致谢：本患者的成功治疗有赖于广州呼吸健康研究院钟南山院士的指导，以及李时悦教授支气管镜室介入团队、郑则广教授呼吸康复治疗团队的大力支持，才能取得如此好的惊人疗效。——————————————————————————本文首发于