三十二、肝硬化（二）（投票在后面）
1、N52A男性，53岁，肝硬化病史8年。5天来无明显原因出现腹胀，腹水迅速增加，脾脏进一步增大，体温正常。最可能发生的并发症是
A.原发性肝细胞癌
B.原发性腹膜炎
C.门静脉血栓形成
D.肝肾综合征
2、N67A肝硬化患者发生肝肾综合征时的特点是
A．血BUN升高、血钠升高、尿钠降低
B．血BUN升高、血钠降低、尿钠升高
C．血BUN降低、血钠降低、尿钠升高
D．血BUN升高、血钠降低、尿钠降低
3、N99A男性，56岁。2年来消瘦、乏力，近5天来发热、嗜睡，1天来意识障碍急诊入院，既往患乙型肝炎多年，吸烟史20年。查体：T37.5℃，P86次/分，R20次/分，BP/80mmHg，神志不清，巩膜轻度*染，颈软，心肺检查未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，尿常规无异常，化验血Hbg/L，WBC3.4×10^9/L，Plt92×10^9/L。该患者最可能的诊断是
A肺性脑病
B肝性脑病
C尿*症昏迷
D脑血管意外
4、NA（题干同上）为明确诊断，首选的检查是
A肝肾功能
B血气分析
C头颅CT
D血氨
5、NA（题干同上）针对该患者的发病机制，应选择的治疗措施是
A降血氨药物如谷氨酸钾
B纠正水、电解质紊乱
C机械通气
D降颅压治疗
解析
1、[答案]C
中老年男性患者，肝硬化病史8年。5天来无明显原因出现腹胀，腹水迅速增加，脾脏进一步增大（门静脉血栓形成的临床表现），体温正常（排除感染）。结合病史及临床表现，该患者最可能发生的并发症是门静脉血栓形成（C对）。原发性肝细胞癌（A错）起病隐匿，早期缺乏典型症状，中晚期多表现为肝区疼痛、肝大，*疸等。原发性腹膜炎（B错）是指腹腔内无原发病灶时引起的腹膜炎，临床症状与感染轻重有关，病情进展快者腹痛明显，伴有发热、恶心呕吐，有腹膜刺激征；起病缓慢者低热，症状较轻。肝肾综合征（D错）主因严重门静脉高压，内脏高动力循环导致体循环血量减少，患者肾脏本身无实质性病变，临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。
2、[答案]D
肝硬化患者出现严重的门脉高压时，内脏的高动力循环血流将使体循环血流量明显减少，又因为多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球率过率下降，从而出现肾衰竭，即肝肾综合征。肝肾综合征的患者由于肾功能损坏，肾小球滤过率降低，肾小球滤过率降低时：①体内的含氮物质排不出去，出现氮质血症；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，功能性肾衰，肾小管功能未受损，尿钠重吸收增加，尿钠含量降低；③由于尿量减少，体内的水排不出去，产生稀释性低钠血症。综上，血BUN（血尿素氮）升高、血钠降低、尿钠降低（D对）。
3、[答案]B
中年男性患者，既往乙肝病史（乙肝为肝硬化最常见的病因），有营养不良表现，现出现发热（肝硬化患者容易发生感染）。查体：巩膜轻度*染（肝硬化肝功能减退可有营养不良和*疸表现），脾肿大（肝硬化门脉高压可有脾肿大），移动性浊音阳性（腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现）。化验血：Hb、WBC、Plt均降低（肝硬化门脉高压引起脾功能亢进时可有全血细胞减少）。据此该患者可诊断为肝硬化失代偿期，又该患者嗜睡、意识障碍，故该患者最可能的诊断是肝硬化失代偿期合并肝性脑病（B对）。肺性脑病（A错）多见于由慢阻肺引起的呼吸衰竭，应有呼吸系统相关病史，肺部听诊可闻及干湿啰音，一般无脾大及移动性浊音，球结膜可有水肿，巩膜无*染，血液系统检查无异常或血红蛋白有所升高，动脉血气分析可有氧分压降低或二氧化碳分压升高，与本例不符。尿*症昏迷（C错）一般会有慢性肾病史，血肌酐和尿素氮会升高，一般为低比重或等比重尿，尿常规会有异常，而无脾大和巩膜*染，与本例不符。脑血管意外（D错）者多为突然发生，神经系统查体会有阳性体征，如颈抵抗、病理征阳性，不会出现脾大和巩膜*染，与本例不符。
4、[答案]A
氨代谢紊乱是肝性脑病的主要发病机制，肝性脑病患者多血氨升高，因此为明确诊断，首选的检查是血氨检测（D对）。肝硬化失代偿期合并肝肾综合征时，可有肾功能减退，肾功能检查（A错）有助于诊断肝肾综合征，对于肝性脑病的诊断无意义。肝硬化失代偿期合并肝肺综合征时，可有血气异常，血气分析（B错）有助于诊断肝肺综合征，对于肝性脑病的诊断无意义。肝性脑病虽有神经系统症状，但为氨中*及神经递质等变化引起，脑部常无明显的解剖异常，头颅CT（C错）为脑血管疾病及颅内肿瘤的重要检查手段，对于肝性脑病的确诊意义不大。
5、[答案]A
目前治疗肝性脑病（HE）的主要措施是去除HE发作的诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中*及调节神经递质，而肝性脑病的发生主要是由于体内血氨的升高引发一系列神经系统症状，即氨中*学说，所以降低血氨至关重要（A对）。纠正水、电解质紊乱（B错）是一般对症治疗措施，非针对发病机制的治疗。机械通气（C错）通常用于治疗急、慢性呼吸衰竭；降颅压（D错）为颅内高压的对症治疗措施。二者均对肝性脑病的治疗帮助不大。
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