中国有年的酒文化历史，无处不散发着浓浓的酒的氛围，整个社会对酒的容忍度超过烟草和任何成瘾物质。年统计，我国酒精性肝病占所有肝病病因的14.8%，患者超过万，饮酒已经是肝硬化的第二大病因。饮酒不仅造成肝损伤，还是意外创伤、神经精神障碍、心血管疾病、中风、不孕不育和癌症等直接或间接的原因。因酒致贫和因酒返贫，并不是耸人听闻。饮酒的后果对社会资源的消耗难以估量。
目前更严重的问题是，很多年轻人，先有肥胖之后再加狂饮。与既无肥胖也无饮酒的人相比，男性单纯肥胖肝脏死亡的相对风险为1.29，单纯饮酒过量为3.66，肥胖加狂饮高达9.53。应让全社会各个层面都来重视过量饮酒的危害，尽量减少个人、家庭和社会的负担，这是《酒精性肝病王炳元观点》一书最想传达的信息之一。该书的第二个目的是想澄清国内外在酒精性肝病诊治过程中的一些模糊认识。
本文节选自《酒精性肝病王炳元观点》“皮质类固醇治疗的争议”一章，旨在指导临床正确使用皮质类固醇激素。
皮质类固醇的应用，国内外都存在着很多争议，国内几乎很少有医生应用。究其原因，有以下几点关键因素。
（1）概念模糊
①重度酒精性肝炎（SAH）的病理生理学改变就是由于肠道屏障破坏后，细菌、细菌的碎片、细菌和真菌的DNA或RNA、内*素、肠壁坏死物质、乙醇及乙醛等通过门静脉到达肝脏，引起肝实质急性炎性反应（炎症风暴），表现为发热、腹痛和腹胀、白细胞增多、胆红素水平升高及凝血异常，如果炎症未得到有效控制、继续进展，则会出现心动过速、呼吸急促、精神状态改变等SIRS表现；②如炎症进一步发展（特别是继发感染或出血），导致心、脑、肾、肺等重要脏器功能不全（甚至衰竭），出现ACLF。因此，AH、SAH、SIRS、ACLF是ALD发展的不同阶段或表现形式，而并非完全隔离。
（2）评分标准模糊
mDF评分是唯一针对SAH设计的评分方法，不能用于评估肝衰竭。mDF评分是判断能否应用皮质类固醇的唯一依据，其前提条件是患者没有感染、活动性消化道出血、急性胰腺炎、活动性肺结核、未控制的糖尿病及精神病等，皮质类固醇会增加这些并发症或合并症的发生风险。MELD评分顾名思义是评估终末期肝病，判断是否TIPS、是否需要肝移植的依据，不是针对SAH设计，只有当SAH进展至ACLF时，及时肝移植能够使患者获益较大而被用于评估SAH，不是应用皮质类固醇的依据。
（3）医生的定式思维
SAH的主要表现就是以“胆红素迅速上升和凝血明显异常”为特征，凝血酶原活动度＜40%很常见。肝衰竭的指南中，其中一条就是凝血酶原活动度≤40%，这只是诊断条件之一，消化道症状、肝性脑病等其他肝衰竭的重要条件都被忽略了，CLIF-SOFA诊断标准中的心血管、肺、肾脏等重要脏器的损伤表现也忽略了。特别是某些专科医生非常容易进到这个误区。
（4）皮质类固醇用量、疗程值得商榷
国外指南推荐，mDF评分≥32分，伴或不伴肝性脑病且没有皮质类固醇使用禁忌证的患者，应考虑泼尼松龙40mg/d，28天，然后停药或2周内逐渐减量。SAH是肝脏炎症（实际上是SIRS的肝脏表现）暴发期（或喷发期），是肝脏的炎症风暴，起始剂量为40mg的泼尼松龙显然是不足的，不能迅速控制炎性反应，反而增加感染的机会；2周后仍然应用40mg显然是过量的，增加了皮质类固醇的不良反应。
主编简介
王炳元
?医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。
?主要从事消化系统疾病和老年消化器官衰老的预防和治疗，先后担任中国医院消化内科主任和老年消化内分泌科主任。
?曾任世界胃肠病学会会员、亚太胃肠病学会会员、中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长、辽宁省消化分会副主任委员和中西医结合肝病学会副主任委员等。
?现在兼任中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员、中国老年医学学会消化分会常委、中华消化学会老年协作组副组长和肝胆协作组委员、中华肝病学会遗传代谢性肝病协作组委员、辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员和辽宁省基层卫生协会消化疾病专业委员会主任委员等。
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