汞中*性脑病
医院重症医学科尤荣开
汞（Mercury）俗称水银，是在常温下唯一呈液体的金属，银白色，易流动。汞及其化合物能选择性地损害中枢和周围神经系统，引起人易兴奋、易激动以及震颤、感觉异常、听力障碍、视野缩小、共济失调、精神性格异常等严重症状，称为汞中*性脑病（Mercurytoxicencephalopathy，MTE）。
20世纪50年代初，日本水俣镇不断发现一些怪病人，口齿不清、步态不稳、面部痴呆、耳聋眼瞎、全身麻木，最后神经失常、大喊大叫而死。同时，有些猫、狗发疯。这种中枢神经性疾患的公害病称“水俣病”。经研究发现，水俣镇上的一些化工厂将大量含汞工业废水直接排放到水俣湾的水域中，汞随水中食物入人体，最终导致“水俣病”。汞在人体多积蓄于肾、肝、脑中。有机汞比无机汞化合物*性大倍，主要*害神经系统，破坏蛋白质和核酸。人的病状与甲基汞积蓄量关系。使人知觉异常（25mg）、步行障碍（55mg）、发音障碍（90mg）、死亡（mg以上）。
1.皮肤黏膜、表皮吸收使用含汞中药偏方如轻粉（氯化亚汞）治病银屑病、湿疹、皮炎等皮肤病。烧伤病人，因创面敷用含氯化亚汞的生肌玉红散而中*。使用汞含量超标的假冒伪劣化妆品所致的慢性汞中*事件。
2.呼吸道吸入汞易于挥发，侵入呼吸道可被肺泡吸收，经血液进入全身组织。意外事故、土法炼金、焙烧金粉、镏金、首饰加工等，多为个体生产，设备简陋，通风不良所致，均为经呼吸道吸入。有报道的因加工工艺品吸入大量汞蒸气以及牛皮癣患者因吸食一种含汞“香烟”所致的急性汞中*病例等。口腔科医务人员、各种医学和科学实验者也是汞中*易感者。
3.消化道摄入误服（如升汞、甘汞）、自杀和他杀者。汞也可通过饮水或摄入含汞的鱼类、贝类、植物、农作物等进入人体。我国第二松花江被甲基汞工业废水污染后也曾引起沿江部分渔民或居民慢性甲基汞中*。
以往研究表明：元素汞主要是通过呼吸道被吸收，生物利用率接近%。其很难经消化道吸收，但汞盐及有机汞易被消化道吸收。吸收后汞及其化合物先集中到肝，后转移至肾。可透过血脑屏障和胎盘，并可经乳汁分泌。汞主要经尿和粪排出，少量随唾液、汗液、毛发等排出。近期研究显示：汞可在脑部蓄积。在动物实验中，汞的最高浓度集中于小鼠小脑蒲肯野细胞和脊柱以及中脑的特定神经元。
年Pamphlett等人在动物实验中发现：低剂量的无机汞可以被运动神经元选择性吸收并储存起来，从而减慢神经传导的速度。动物实验表明各种形式的汞均能透过胎盘，且汞的水平是母体的2倍，胎儿红细胞含汞量较母体红细胞高30%。胎盘对甲基汞没有屏障作用，因此甲基汞很容易影响到胎儿的脑部发育以及神经生理心理方面的发育。
1.蛋白质的抑制甲基汞可以抑制β-微管蛋白，进而干扰神经元内部的结构以及生化的动态平衡。有资料提示这可能是慢性汞中*与AD（早老性痴呆）之间可能的机制之一。
2.破坏线粒体的功能已有动物实验证明，中、高、低剂量有机汞染*的小鼠，线粒体ATP酶活性有所下降，以高剂量组最明显，超微结构改变随染*剂量增加而加重，表明汞对小鼠线粒体结构及功能产生明显影响。
3.对神经细胞内钙的影响甲基汞可使大鼠大脑皮层、小脑神经细胞内游离钙水平显著升高，且有剂量-效应关系，甲基汞升高神经细胞内游离钙的作用与细胞外钙大量内流和细胞内钙释放有关，且以细胞外钙内流为主。Bapu实验证明：汞还可使机体内的Mg、Na、K、Mn、Cu、Cr、Ni含量下降，尤以血清镁下降为甚。
4.干扰神经递质①甲基汞可使动物脑中不同区域的胆碱摄取下降，乙酰胆碱ACh合成原料胆碱来源减少，而使ACh含量降低；②一氧化氮合成酶（NOS）及其mRNA在汞暴露后则呈阳性，且小脑NOS活性增高并显示钙依赖性；③对单胺类递质的影响：甲基汞能促进突触小体释放单胺类递质和兴奋性氨基酸，抑制突触对单胺类递质和兴奋性氨基酸的摄取，导致其在突触间隙的水平增高。
5.自由基的产生Ganther提出甲基汞在体内代谢转化过程中产生自由基，在蛋白质、核酸等生物大分子的局部引起自由基反应，造成它们结构的破坏。这在Sarafian的研究中也有报道。甲基汞在体内代谢产生的自由基可能造成DNA链断裂、碱基与核糖氧化、碱基缺失，以及蛋白质交联等多种类型的损伤。
6.脂质过氧化作用脑神经细胞易被诱发脂质过氧化的损伤。Sarafian报道，甲基汞可升高小脑中LPO（脂质过氧化物）的含量.汞在机体内，一方面与GSH（谷胱甘肽）等抗氧化物结合，降低体内消除自由基的能力；另一方面又可产生自由基，导致体内LPO含量升高，最终致细胞死亡。
7.对MT（金属硫蛋白）的影响MT是一种低分子量且能与重金属结合的蛋白质。富含巯基，故与二价汞有极大的亲和力。Kramer研究发现，在培养的神经元中予以汞暴露，MT-3mRNA表达下降30%～60%。MT-3mRNA表达降低会导致汞易于进入脑组织，进而产生神经*作用。总之，汞在蛋白质和mRNA水平干扰MT在脑中的表达。
8.对神经胶质细胞的影响甲基汞能特异地强烈地抑制星形胶质细胞对谷氨酸盐的摄取，提示这里包含着谷氨酸盐介导的兴奋*性的机制。胶质原纤维酸性蛋白（GFAP）的合成对星形胶质细胞的发育以及由它介导的神经元发育具有十分重要的意义。Hua研究发现，汞暴露组大鼠小脑白质GFAP阳性细胞显著增加，提示汞暴露干扰星形胶质细胞GFAP的合成，从而改变细胞的结构。
9.细胞凋亡作用Moisan报道低剂量的有机汞和无机汞均可抑制嗜中性粒细胞的凋亡，导致衰老的嗜中性粒细胞的过度堆积。体外细胞培养及动物实验均证明甲基汞可诱导神经细胞中细胞凋亡相关基因的导常过量表达，而过量表达可导致细胞凋亡。有研究发现细胞凋亡的数量和位点与畸胎发生关系十分密切，过度细胞凋亡是氯化甲基汞诱发脑部畸形的机理之一。
汞中*性脑病典型的病理变化为，在急性病例中出现脑组织及软膜肿胀，组织学上血管周围水肿、脱鞘、皮质神经元肿胀、胞浆嗜伊红改变，少数情况下可出现缺血性改变伴嗜神经现象。病理变化主要发生在距状回、中央前后回及颞横回。在长期存活的病例中，下行锥体束多表现不同程度的变性。小脑的特征性病理改变为颗粒层细胞的丢失，但Purkinje细胞保留良好，小脑的深部组织似乎更易受累。脊髓无原发性病变，锥体束可见变性，后索变性明显，可能与后根神经节细胞损伤有关。几乎在所有的尸检病例中，都存在明显的脊神经后根变性，前根似乎不受影响，感觉神经明显受累，表现为轴索变性、髓鞘脱失及不同程度的神经再生。
1．急性中*临床表现
急性中*的临床特点是起病急骤；有发热及全身中*症状；口腔-牙龈炎症远比慢性中*多见和严重；多数有胃肠道症状；部分病人出现皮疹；早期出现咳嗽、胸痛等呼吸道症状；可伴有肾脏受累；尿汞往往明显增高；神经-精神症状和震颤在中*早期多不明显。
（１）神经系统表现：除脑衰弱综合征外，主要表现周围神经病和脑病。周围神经病表现为以疼痛为主的感觉异常，疼痛特点为阵发性四肢肌肉跳痛、烧灼痛，难以忍受，以足底为重，捶打按压可稍缓解。同时伴有手、足麻木，行走困难、四肢肌肉萎缩，双手足呈手套、袜套样痛觉、触觉减低。腱反射减低。肌电图检查提示神经原性损害。脑病主要表现为易兴奋、幻听、幻视、谵妄，或癫痫样发作，及精神分裂症样表现。无论是吸入汞蒸气或口服汞无机盐，均可引起上述病变。
（2）呼吸道表现：当吸入汞金属烟雾约6h后，当即感咽痛、寒战、高热、全身乏力、头痛、恶心、咳嗽、胸闷、胸痛、牙痛。尿汞nmol/L，出现颇似金属烟热，也有被误诊为“上感”。次日逐渐加重，出现牙龈肿痛、头昏、乏力、恶心、呕吐、口腔黏膜糜烂、发热（38～39℃）等。双肺可无干、湿性音；但X射线胸片显示两肺中下带肺纹理增多、增粗、边缘模糊，提示支气管炎改变。重者表现为咳嗽、咯痰，气急，咯血，发热。肺部听诊可闻及湿音，X射线胸片示两肺中下肺野点状或小斑片状浸润阴影，提示为间质性肺炎（亦称化学性肺炎），经积极治疗，一般病程3～4周治愈。个别病例可留有局部纤维化趋势。
以上均为呼吸道吸入汞蒸气所致。有报道当静脉注射金属汞后而发生肺栓塞，表现为胸闷、气促、胸痛、咳嗽、痰带血丝、发绀。两肺干、湿性音。X射线胸片示两侧肺野泛布高密度呈柏树枝叶状密集阴影，尸检见肺内多数小动脉金属汞栓塞。在出现呼吸道表现同时常伴有不同程度的口中异味、流涎、牙龈酸痛、肿胀、牙齿松动；食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；头痛、头昏、易激动；舌、手震颤等。但呼吸道的表现尤为突出。一般尿汞都增高，但与病变不呈平行关系。
（3）消化道表现：当吸入汞蒸气即可出现不同程度的口腔炎，表现为舌及口腔黏膜疼痛、充血、肿胀、溃疡、灰白色伪膜形成，张口困难，牙龈肿痛、充血糜烂，牙松动。口服无机汞盐可发生腐蚀性胃肠炎，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻呈水样或血性便伴发脱水、休克。还可引起中*性肠麻痹（或麻痹性肠梗阻），甚至引起胃肠穿孔、腹膜炎。
（4）肾脏表现：主要表现为肾病综合征和急性肾功能衰竭。大多是由口服汞无机盐（氯化亚汞、升汞等），但也有因用含汞中药吸入疗法而引起。肾病综合征临床特点表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症。急性肾功能衰竭表现为尿少，尿闭，双肾区叩痛，尿素氮、肌酐升高。急性汞中*伴发肾病综合征可进展为肾功能衰竭，也可直接导致肾功能衰竭。大多能抢救成功，少数因并发呼吸衰竭、休克、高血钾、胃肠穿孔、腹膜炎、肠麻痹、播散性血管内凝血而死亡。
（5）血液系统表现：有报道误服或外用含汞药后导致血小板减少，有的还可引起再生障碍性贫血。
（6）皮肤表现：主要表现为皮肤暴露部和接触部位出现瘙痒或烧灼感，继而出现局部或全身皮肤潮红、丘疹，颇似猩红热样或玫瑰样丘疹。有的丘疹相互融合，小片状或大片状，尤以多汗或皮肤皱褶处如腋下、腹部、腹股沟、大腿内侧等部位为重，有的丘疹上可见小脓疮。1周左右开始糠皮样脱屑，小片状脱皮；严重者发生剥脱性皮炎。
综上所述，吸入汞蒸气引起中*，以化学性肺炎为特征的呼吸道病变较为突出。而口服汞盐引起汞中*以急性腐蚀性胃肠炎、肾病综合征、肾功能衰竭更为常见。
过去认为口服金属汞不会引起中*，但近10年有报道口服金属汞～0克可引起汞中*。表现为上腹不适感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，牙龈炎，震颤及神经症。此外，静脉内和皮下注射金属汞引起汞中*也有报道。
2．慢性中*临床表现
慢性汞中*的临床表现以易兴奋征、口腔-牙龈炎、震颤为特征，已众所周知，但近10多年来报道较多的是慢性汞中*致肾病综合征、周围神经病及中*性脑病。
（1）神经系统表现：有报道金属汞可致周围神经病，表现为双下肢沉重，四肢麻木、烧灼感，以双足为重，行走不稳，四肢呈手套、袜套样痛、触觉减退。膝反射、跟腱反射减低。肌电图检查示神经原性损害。
中*性脑病表现为小脑病变、脑脊髓病变、诱发癫痫及脑萎缩。有报道因修配血压计而致慢性汞中*，伴有双上肢肌力3度，双下肢肌力2度，肌张力明显减弱，肱二头肌、肱三头肌、双膝腱反射对称性明显亢进，跟腱反射减弱。肌电图示疑有周围神经损伤性改变。同时步态蹒跚，闭目难立征、指鼻、对指试验阳性，提示小脑病变。
另报道1例汞矿冶炼工致慢性汞中*，同时伴有上肢腕关节以下骨间肌及大小鱼际肌萎缩，下肢伸肌、上肢屈肌及旋前肌肌张力增强。双手指粗大震颤。浅感觉障碍，深感觉正常。腱反射亢进，霍夫曼氏征、欧苯海姆氏征阳性。定位觉及鉴别觉缺失。指鼻、对指试验不准，轮替运动缓慢。误诊为肌萎缩侧索硬化症。最后因呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸道感染而死亡。
也有报道1例荧光灯管排气工致慢性轻度汞中*并诱发癫痫大发作，每日1次，小发作每日数次。经驱汞治疗后未见大发作发生。仅有每日数次的失神小发作。数年后癫痫大小发作均消失。
还有报道1例化工仪表工10年，女性，30岁。出现头晕、疑心、乱语、随地小便、生活不能自理。精神检查：意识清晰，情感淡漠，评论性幻听，牵连观念，智能降低，记忆力下降，自知力缺失。同时有双手震颤，共济运动不协调，步态不稳。尿汞.7nmol/L。颅脑CT、MRI显像均示脑萎缩。考虑慢性汞中*致脑萎缩出现神经精神症状。
（2）肾脏表现：有报道慢性汞中*肾病临床表现为蛋白尿或伴血尿、管型尿和肾功能损害，患病率20.6%。肾穿刺活检结果均呈系膜增生性肾小球肾炎的病理改变，伴有肾小管-间质损害，但以肾小球病变为主。
1．尿汞测定尿汞在慢性汞中*诊断上的价值，目前尚有不同看法。有报道经过16年的调查研究结果提出由于尿汞含量主要受汞作业岗位近期汞浓度水平影响，与汞作业工龄无平行关系，与慢性汞中*临床表现也不尽一致。加之尿汞的波动性大，和脱岗后尿汞下降速度远比中*症状、体征恢复要快等特点。因此，尿汞含量在慢性汞中*诊断上有一定的局限性。例如，参加汞作业时间很长，而近期接汞很少者，尿汞可以不高，并不能排除汞中*的可能性。相反，只要近期接触较高浓度的汞，即使时间很短，尿汞就会升高，并不能说明是中*。尿汞正常参考值因测定方法及地区不同，有较大差异。有报道提出36μg/d可作为1次肌内注射5%二巯丙磺钠5mg的驱汞试验参考值。
2．血汞测定在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中*的临床症状和严重程度无平行关系。
3．神经电生理可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢。
4．X线胸片可见两肺广泛不规则阴影，多则融合成点、片状影，或呈毛玻璃样间质改变。
根据病史和典型的症状体征，急性汞中*的诊断多无困难；尿汞明显增高具有重要的诊断价值。慢性汞中*的诊断必须具备明确的长期汞接触史；可根据诊断标准分为轻﹑中﹑重三级。轻度中*已具备汞中*的典型临床特点，如神经衰弱﹑口腔炎﹑震颤等，程度较轻；若上述表现加重，并具有精神和性格改变，可诊为中度中*；若再合并有中*性脑病，即可诊为重度中*。尿汞多不与症状体征平行，仅可作过量汞接触的依据；若尿汞不高，可行驱汞试验，以利确诊。
急性汞中*需与急性上呼吸道感染、感染性肺炎、药物过敏、传染性疾病等相鉴别。慢性汞中*注意与神经衰弱、帕金森、慢性酒精中*等相鉴别。
目前汞中*的治疗仍以二巯丙磺钠为首选，其次是二巯基丁二酸（钠）。但最近有新的治疗研究报道，如硫普罗宁片、复方丹参注射液、二巯丙磺钠脂质体等，然而这些新的治疗药物尚在试用研究阶段，其确切疗效尚待进一步研究。
1．急救处理口服汞及其化合物中*者，应立即用碳酸氢钠或温水洗胃催吐，然后口服生蛋清、牛奶或豆浆，吸附*物，再用硫酸镁导泻。吸入汞中*者，应立即撤离现场，更换衣物。
2．驱汞治疗急性汞中*可用5%二巯丙磺钠溶液，肌内注射；以后每4～6小时1次，1～2天后，每日1次，一般治疗1周左右。也可选用二巯丁二钠或二巯丙醇。治疗过程中若患者出现急性肾功能衰竭，则驱汞应暂缓，而以肾衰抢救为主；或在血液透析配合下作小剂量驱汞治疗。慢性汞中*驱汞治疗常用药物为5%二巯丙磺钠溶液，肌肉注射，每日1次，连用3天，停药4天为一疗程。根据病情及驱汞情况决定疗程数。
3．对症支持治疗补液，纠正水、电解质紊乱，口腔护理，并可应用糖皮质激素，改善病情。发生接触性皮炎时，可用3%硼酸湿敷。
有机汞接触史一旦确定，则无论有无症状皆应进行驱汞治疗。方法同慢性汞中*，但头一周应按急性汞中*处理；口服中*者则应及时洗胃。对症支持疗法对有机汞中*尤为重要，主要用以保护各重要器官特别是神经系统的功能，因单纯驱汞并不能阻止神经精神症状的发展。
1．用无*或低*原料代替汞如用电子仪表代替汞仪表，用酒精温度计代替金属汞温度计。
2．注意劳保冶炼或灌注汞时应设有排气罩或密闭装置以免汞蒸气逸出，定期测定车间空气中汞浓度。汞作业车间的墙壁、地面和操作台的表面应光滑无裂隙，便于清扫除*。车间温度不宜超过15～16℃。车间空气中汞最高容许浓度订为0.mg/m3。
3．高危人群及时体检汞作业工人应每年体格检查一次，及时发现汞吸收和早期汞中*患者，以便及早治疗，含汞废气、废水、废渣要处理后排放。
4．家庭汞泄露时的处理办法如果还有液体的话,应该将硫粉撒在上面，让其反应；如果已经挥发，注意室内通风，不能用手直接接触汞，以免发生皮肤过敏。
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