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『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第期，我们有幸邀请到首都医科医院儿科的*东生主任，问答专题为“儿童血液/肿瘤”。
Tips：首都医科医院儿科胡慧敏副主任医师亦参与本次问答回复。因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。01
Q：女孩，5岁，慢性粒细胞白血病慢性期，目前口服格列卫。
请问：孩子最近一直低烧，颈部出现了很多淋巴结，复查时长20天左右，体温37oC-37.4oC，没吃过退烧药，物理降温后能恢复正常体温，平时体温37oC-37.2oC。
7月13日做的骨穿，进行骨穿时抽骨髓40多分钟，大夫说骨髓干，不好抽，第一次做骨穿很好抽，目前的检查结果还没出来，是不是病情出现了问题？
A：如果孩子近期出现低热，颈部淋巴结肿大及骨穿骨髓干抽，需要考虑病情发生变化。需等待骨髓细胞学的检查结果明确。
如果特别着急，可以先行外周血对涂片看下血细胞的变化，但最终还需依赖骨髓的检查结果。
02
Q：男孩，7岁，急性B淋巴细胞白血病，大化疗已结束，现在在家维持治疗。
请问：
维持期间经常肝功高，经常停巯嘌呤和甲氨蝶呤，白细胞四点多。
（1）这样影响治疗效果吗？
（2）肝功高有什么好办法吗？
A：（1）急性白血病的维持治疗的依从性对预后有一定的影响。目前认为，维持期间不能规范地按照维持方案治疗的患儿，复发率高于规范治疗组患儿。
因此如果孩子维持治疗期间经常肝功高，并经常停巯基嘌呤和甲氨蝶呤，对维持治疗的疗效有影响。建议前往主治医师处复诊，必要时调整治疗。
（2）肝功高的治疗，常规依据肝功能损害的程度决定保肝治疗的药物种类和疗程。
另外，建议完善相关病*学检查（包括抗体及DNA定量）及肝脏的影像学检查，明确肝功能损害的原因，并给予进一步的治疗。
03
Q：男孩，6岁，年6月诊断急性B淋巴细胞白血病（低危），第一个疗程TEL基因转阴，残留转阴。现在分到B组维持治疗。
孩子维持治疗这一年多只吃的甲氨蝶呤和巯嘌呤，没吃地塞米松，但是孩子身材还是向心性肥胖。
请问：
（1）向心性肥胖是因为前期服用地塞米松的原因吗？还是化疗药的原因？
（2）地塞米松的副作用可以持续多久？
（3）孩子的爷爷身材也有点向心性肥胖，是遗传吗？
A：（1）向心性肥胖在地塞米松治疗前没有，治疗后出现，并且维持治疗前均一直存在，那么向心性肥胖考虑地塞米松是主要原因。
（2）如果维持治疗期间不用地塞米松，地塞米松的副作用会逐渐好转，一般数月后能有所好转，不同孩子消失时间不同。但由于维持治疗期间的患儿一般护理比较好，活动相对正常儿童较少，会导致向心性肥胖不容易消失。
（3）目前肥胖是与遗传相关的，向心性肥胖是否遗传未见相关研究报道。建议注意营养物质的摄入，适量运动，能改善向心性肥胖的状态。
04
Q：男孩，3岁，年11月确诊急性B淋巴细胞白血病（标危），基因无异常，现已经维持治疗一年，该返院上培门冬酶了，复查骨穿幼稚细胞占比4.8%，意见：急淋完全缓解，建议定期复查。
请问：
（1）幼稚细胞4.8%怎么处理？能说明预后情况吗？是不是说明维持效果不好？
（2）是否需要加疗或别的什么措施呢？
A：（1）急性B淋巴细胞白血病缓解的标准为骨髓中的幼稚细胞少于5％；血细胞计数在正常范围内；没有疾病的迹象或症状；完全的分子缓解意味着即使使用非常敏感的实验室测试（例如聚合酶链反应（PCR）），也没有骨髓中白血病细胞的迹象等。
因此单纯看孩子的骨穿幼稚细胞比例4.8%提示骨髓缓解，不能说明预后情况；也不能说明维持治疗效果不好。
（2）是否需要加疗或别的治疗措施，需明确微小残留病变（MRD）是否也是小于0.01%，以及其他影响预后的因素后综合决定。
05
Q：女孩，8岁，白血病，4月16号确诊急性B淋巴细胞白血病L1，刚确诊是低危，但是19天微小残留病变（MRD）还有百分之二。二疗就升中危治疗，46天MRD残留还有0.。现在84天完全缓解。有两个基因突变PTPN11和KRAS，染色体也有移位。
请问：根据上述情况我们应该继续化疗吗？如果继续化疗的几率有多少？
A：微小残留病变（MRD）是影响预后的独立的危险因素。根据诱导结束和巩固治疗前两个点的MRD进行预后比较，诱导治疗结束时MRD阴性者预后最佳；诱导治疗结束时仍可检测到MRD，但巩固治疗前MRD阴性者，预后中等；巩固治疗前（12周）仍可检测到的或高水平的MRD预后最差。
该患儿诱导治疗结束时仍可检测到MRD，但12周时MRD阴性，因此依据MRD评判，该患儿预后中等。但也有文献报道诱导治疗结束时MRD仍较高的患儿，5年无事件生存率（EFS）在25-47%之间。
PTPN11和KRAS基因突变在成人白血病报道较多，均参与Ras/蛋白磷酸酶/MARK/PI3K信号通路。文献报道表明伴有PTPN11基因突变的成人白血病预后好于不伴有该基因突变的患者。
RAS途径突变（KRAS，NRAS，FLT3和PTPN11）在急性B淋巴细胞白血病患者中很常见。在一项针对名儿童的研究中，首次复发时在约40％的患者中发现了它们。
因此，儿童急性B淋巴细胞白血病发病时即具有此两种基因突变，也可能是影响预后的因素。建议继续化疗，动态监测MRD变化。如果继续化疗，复查MRD仍反复，建议骨髓移植。
06
Q：女孩，7岁，年2月28日确诊急性B淋巴细胞白血病，3月11日在天津开始住院治疗，使用年方案进行化疗治疗，一疗二疗住院45天，四个大剂量，两个24小时和小循环。现在结疗随机分组B组，开始9个大循环，服用巯嘌呤和每周一次甲氨蝶呤。
请问：
（1）孩子肝功高一直吃保肝药（双环醇，谷胱甘肽）是否可以？有没有副作用？中药介入是否有用？
（2）孩子食欲非常不好，除了偏爱甜食，其余都不感兴趣，如何调节？
（3）孩子经常肚子疼，不是持续的，早上起来几率高，什么原因？
A：（1）肝功高如果考虑化疗药物所致，肝功损害程度不重，可口服二联护肝药物治疗。副作用相对较小。中药护肝治疗需要慎重，需在主治医师的建议下加用。
（2）食欲不好，需慢慢调整。肝功能不好患儿的食欲同样会受影响，通过护肝治疗及改善食物的多样性进行调整。减少甜食的摄入。
另外，如果食欲不好，需把口服药物放置晚上口服，可增加依从性。
（3）晨起肚子疼，需注意大便情况，建议腹部查体及腹部超声检查，排除器质性原因（肝功能损害或者腹腔肿大淋巴结等）所致腹痛。
如果超声检查无异常，考虑功能性腹痛（多见大便少或者便秘的孩子）的话，可通过注意饮食、积极排便等慢慢调整。
07
Q：女孩，2岁，急性B淋巴细胞白血病（低危），已经到了继续治疗阶段，在家吃巯嘌呤?甲氨蝶呤，前期化疗都还算顺利，孩子在19天骨穿微小残留病变（MRD）是0.15%，FLT3基因阳性，46天骨穿MRD小于0.01%，FLT3基因阴性。但是，在之前报告中写着这个基因在ALL中预后不好。
请问：FLT3基因对我们的预后有多大影响？前期有办法干预吗？
A：FLT3突变在少数病例（约10％）的超二倍体急性淋巴细胞白血病（ALL）和KMT2A重排的ALL中发生，在其他亚型中很少见。
目前对于ALL伴有该基因改变的预后未见明确定论。但是ALL的预后与多种因素相关，目前孩子予以治疗46天后基因阴转，并且微小残留病变（MRD）小于0.01%，提示对治疗反应性好转。
规范治疗动态检测并且变化。目前未见对于FLT3异常的ALL予以前期干预的诊疗常规。
08
Q：女孩，15岁，白血病，第二疗阿糖，真菌感染琼氏不动杆菌和毛霉菌，培门冬打出胰腺炎后改打欧文门冬。十二疗核磁共振脑白质病变，膝和双髋关节有积液。
请问：
（1）因疫情还有两次欧文门冬没打，有必要补吗？什么时候补最好？
（2）25羟基怎么补不上去？每天钙片六粒，骨化三醇三粒，还是25.6。
（3）脑白质病变对以后有影响吗？
（4）怎么样预防股骨头坏死？
A：（1）如果孩子对欧文能耐受，建议补打欧文门冬，最好按照治疗方案尽快补上。
（2）建议进行血清钙磷及PTH等相关检测后再调整口服钙剂及骨化三醇的剂量。并建议适量的户外日照时间。
（3）脑白质病变多为化疗药物相关及相关病*感染所致，因此脑白质病变诊断后需动态监测头颅磁共振成像（MRI）变化，如为进展性进行性多灶性白质脑病，对预后有影响。
（4）激素相关性股骨头坏死目前无明确的推荐应用于儿童的预防措施，按时补充钙剂及D3，适量运动。
一般建议尽早停用激素或者降低激素的使用剂量，使用激素时，同时应用活血化瘀的中药，预防股骨头坏死。
但是由于白血病患儿治疗期间出血风险大，因此会限制相关活血化瘀药物的应用。
09
Q：女孩，9岁，急性B淋巴细胞白血病（中危），18年5月确诊。19天和45天骨穿显示微小残留病变（MRD）小于0.01%，提示完全缓解，基因检测全部呈阴性。采用15方案治疗12个疗程，12个维持。
6月10日11个维持骨穿显示有1.6%残留肿瘤细胞。6月20日再行骨穿显示微小残留病变（MRD）又小于0.01%，完全缓解。
请问：
（1）我们需要加疗吗？还是需要再加几个维持巩固一下？
（2）是否属于复发的征兆？
（3）会不会是基因突变，需要检测吗？
（4）有可能是检测机构有差错吗？
A：（1）6月10日11个维持骨穿显示有1.6%残留肿瘤细胞。是不是骨髓的幼稚细胞为1.6%？如果是这样，应该是完全缓解状态。动态监测病情变化。
（2）如果6月10日11个维持骨穿显示有1.6%的幼稚细胞，按照完全缓解的标准，不属于复发先兆。
（3）可进行基因检测，发现有无相关基因突变存在。
（4）任何检测有一定的误差可能，如果不放心，2周到1个月复查一次骨髓细胞学及MRD。
10
Q：男孩，3岁，小孩年5月初淋巴结肿大，初期以腮腺炎治疗。5月中旬在郑州确诊急性髓系白血病M5，基因突变，一号染色体长臂重复。
目前在南阳进行第二次化疗，第一次化疗微小残留病变（MRD）3.5%，6月12号最后一次腰穿，主治医师根据经验判断癌细胞扩散到中枢神经。
请问：治疗期间，小孩偶尔说头疼，但是后来腰穿连着2次结果没发现中枢神经白血病细胞。第一个疗之后在家吃了半个月中药，二疗前检查残留百分之四。第二疗和第一疗用药一样，伊达比星和阿糖胞苷。
（1）两次没有检查出来中枢神经白血病，是不是就不用考虑了？
（2）另外，孩子如果只化疗能治好吗？
A：（1）两次没有检查出来中枢神经白血病，并不能完全排除中枢神经系统白血病。因为M5发生中枢神经系统白血病非常常见，且脑脊液检查是有随机性的，仍需定期复查脑脊液，并规范化鞘内注射治疗。
（2）两个疗程化疗后患儿的MRD仍有4%，单纯治疗预后可能不良，建议骨髓移植治疗。
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