药学部合理用药宣传之肠外肠内营养治疗篇（二十六）
韦尼克脑病（Wernicke’sencephalopathy，WE）是一种维生素B1缺乏所致的中枢神经系统疾病，典型表现为意识障碍、眼球运动障碍和共济失调“三联征”[1]。引起维生素B1缺乏最常见的病因是慢性酒精中*[2]，而非酒精中*性因素中，肠外营养、妊娠剧吐、营养不良等引起者则占较大比例[3]。虽然WE发生率低，但对于需要长期禁食和全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition，TPN）的患者，营养支持方案中未注意补充维生素B1，也可能发生WE。WE若能及早诊治，尚无严重后果，若延误诊治，则有可能造成患者神经系统不可逆转的损伤,甚至死亡。因此，明确WE发生的高危因素，早期识别，并采取有效的营养干预措施，显得非常重要。本文通过对1例使用肠外营养支持发生韦尼克脑病的病例进行分析，提出相关建议，以供临床参考。
患者，男性，78岁，身高cm，体重60kg，因“便血15天”入院。入院前15天，患者无明显诱因出现便血，呈鲜红色，量约40ml，无腹痛、肛门坠胀感，无头晕、头痛。医院肠镜检查示距离肛门10-15cm可见一包块，病例诊断为（直肠）绒毛状腺瘤伴不典型增生，未见确切癌。为求进一步诊治，来院就诊。入院查体：T：36.8℃，P：70次/min，R：18次/min，BP：/75mmHg。神清，精神可，腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肛指检查：顺利进指6cm，未扪及包块，退指无血染。入院后结肠镜检查示：直肠距肛门8cm，可见1约3×4cm大小菜花样新生物，表面充血，糜烂。入院诊断：1.直肠肿块2.胆总管结石术后。患者20年前因胆总管结石行胆总管切除史，否认器质性脑损伤或脑部疾病史，无嗜酒史及慢性酒精中*史。
入院后，经检查排除手术禁忌，患者在全麻下行“腹腔镜中转肠粘连松解、直肠癌根治术（Dixon）”。术后第3天开始行全肠外营养支持（处方见后），术后第6天，考虑患者小肠瘘可能性大，遂急诊行“剖腹探查、腹腔脓肿清除引流术”，术中探查见腹腔肠壁水肿，且粘连重，无法修补，遂将周围大网膜间断缝合覆盖。术后禁食禁饮、胃肠减压，于术后第2天继续以前述处方行全肠外营养支持。
第2次术后7天，医生因考虑患者存在腹腔感染，合并肠瘘，血清白蛋白水平低，调整肠外营养处方为：50%葡萄糖注射液ml，停用10%葡萄糖注射液、8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)ml、胰岛素注射液30U，其余不变。
全肠外营养支持至2次术后第20天，患者开始出现表情淡漠，不能正确回答问题，并有行走不稳等共济失调表现，颅脑MRI可见中脑导水管周围灰质区对称性长T1、长T2信号改变。临床药师会诊考虑全肠外营养支持不当引起韦尼克脑病可能性大，建议调整肠外营养处方为：50%葡萄糖注射液ml，8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)为ml，胰岛素注射液20U，余同第2次处方，并在每日给予含糖输液前肌注维生素B1注射液mgtid。
医生采纳临床药师建议调整肠外营养处方，并给予维生素B1治疗，2天后患者精神及共济失调状况开始逐渐好转，1周后无表情淡漠，3周后神清、精神可，对答切题，已无共济失调，腹腔引流较前减少，腹部无压痛、反跳痛，复查血象、PCT等炎症指标正常，病情平稳，应家属要求转至医院继续治疗。
（1）WE的发生机制
WE是维生素B1（硫胺素）缺乏所致的中枢神经系统代谢性疾病。维生素B1是三羧循环中重要辅酶焦磷酸硫胺素(TPP)的前体，其缺乏时导致机体发生糖代谢障碍，引起脑组织乳酸堆积和酸中*，早期可导致细胞内和细胞外的水肿，随后出现脱髓鞘和血管的改变，最终造成神经元变性、坏死，干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生WE。
（2）患者情况分析
人体不能合成维生素B1，必须依赖外源性补给，人体维生素B1的储存量只有20mg，如果停止维生素B1的供给，机体储存量将在2～3周耗尽[5]。因此，任何导致维生素B1摄入不足、吸收障碍、丢失消耗增加的因素均可能导致WE。
该患者入院后进行过2次腹部手术，禁食时间长，所以从胃肠道无法满足其维生素B1的补给需求，存在摄入不足；另外，该患者术后并发肠瘘，并进行了胃肠减压，也导致了维生素B1的丢失增加；再则，该患者术后存在腹腔感染和肠瘘，也导致维生素B1的消耗增加。因此，从该患者的情况来看，其2次腹部手术史，术后的长期禁食、胃肠减压，以及术后并发的肠瘘、腹腔感染等情况均是其发生WE的高危因素。
（3）肠外营养支持方案分析
因葡萄糖可以使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽[5]，因此，维生素B1应在静脉输入含糖液体前给予，并且不能使用大量葡萄糖。该患者维生素B1的补充是混在TPN中给予，而且在2次术后第7天，将TPN处方的葡萄糖量由g增至g，并长时间使用，这些都导致其维生素B1的消耗增加，从而导致了WE的发生。
根据年《维生素制剂临床应用专家共识》推荐，成人肠外营养维生素B1的日需要量应为6mg。而该患者2次术后的TPN配方中，均只给予了1支注射用水溶性维生素，其能提供约3mg维生素B1，不能满足患者的生理需求。再加之患者存在的前述维生素B1摄入不足、丢失增加、消耗增加等因素，均使其对于维生素B1的需求增加，所以其肠外营养支持方案中维生素B1补给不足，从而导致了WE的发生。
为了减少葡萄糖所致的维生素B1消耗，临床药师建议减少全肠外营养液中葡萄糖量，具体处方设计情况为：将糖脂供能比例由原来的5:3降至1:1，原处方中脂肪供能约kcal，将50%葡萄糖注射液降至ml，即可供能约kcal，该处方提供的非蛋白热卡约为kcal/d，即20kcal/kg，基本可满足该卧床老年患者的能量要求；8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)ml和20%丙氨酰谷氨酰胺注射液ml共计提供62.5g氨基酸（折合约10.87g氮），蛋白质供给剂量为1.04g/（kg﹒d），基本能满足其蛋白需求；计算非蛋白能量：氮为:1，符合配方要求；患者既往无糖尿病，按指南建议将胰岛素量降至20U。
对于发生WE时维生素B1的用法用量，根据年欧洲神经病学会联盟（EFNS）《韦尼克脑病的诊断、治疗和预防》指南推荐：有可疑WE表现时，即应在给予葡萄糖前静脉给予维生素Bmgtid；目前国内尚无相关指南，由于我院只有维生素B1肌肉注射制剂，查阅相关文献[5-6]，维生素B1用法大多为-mg/d肌注；结合欧洲指南和文献报道，遂建议给予维生素B1注射液mgtid肌注。
医生采纳建议调整TPN处方，并在给予含糖注射液前给予维生素B1，2天后患者精神及共济失调状况开始好转，出院时，WE相关症状基本好转，治疗有效结合本例患者的情况，对于腹部手术后WE的防治，临床药师建议如下：（1）对于患者有维生素B1摄入不足及丢失增多的病史，如腹部手术后长期禁食禁水，胃肠减压，长期全肠外营养且大量补充葡萄糖，腹部手术后有肠瘘、腹腔感染等并发症时，每日给予1支注射用水溶性维生素，不能满足患者对于维生素B1的需求，应预防性给予维生素B1；（2）结合患者病史，如患者出现WE三联征之一（意识或精神状况，共济失调、眼肌麻痹），应及早给予足量维生素B1治疗；（3）维生素B1是三羧酸循环过程中重要辅酶，静脉营养使用大量葡萄糖易耗尽体内的维生素B1，应适当减少葡萄糖的给予，并尽可能在给予葡萄糖前给予维生素B1；（4）对于无长期饮酒史的患者，视患者病情，每日肌肉或静脉给予维生素B1注射液-mg，均可起到较好疗效。
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