就致命性而言，小血管疾病（SVD）远不及大血管，其临床症状常不明显或无症状表现；但从长远角度来看，SVD影响患者生活质量，可引起慢性心脏病、血管性认知障碍等，甚至存在引发严重心血管疾病的隐患。SVD影响全身多个器官，主要涉及心、脑、肾以及视网膜等，而近年研究发现，心脏和大脑小血管疾病之间具有共通性。这一定程度上提示了临床中对心脑SVD的一体化诊疗，将有益于患者整体心血管系统的健康。
小血管疾病（SVD）往往影响全身多个器官，表现为多系统疾病，因其临床症状不显，心血管领域内一度未予以重视。而随着SVD临床研究的深入，人们也逐渐意识到，SVD在早期虽无明显症状，但对心血管疾病患者的生活质量有着长远影响，在诊疗理念更注重于提高生活质量的今日，SVD的诊疗极具探索价值。
心、脑SVD的发病机制心脏和大脑的血管解剖结构相似，动脉导管分布在器官表面，并通过深穿透动脉实现组织灌注。SVD在心脏中涉及深穿透冠状动脉和微血管的心内膜下丛，可引起稳定性冠脉综合征、ACS及慢性心衰；大脑SVD主要累及大脑皮层下小动脉，一处小血管闭塞就可导致腔隙综合征，长此以往，SVD导致的长期缺血则表现为血管性认知障碍（血管性痴呆），现在认为，更多的血管性认知障碍来自于SVD而非大血管阻塞性疾病。
心脏SVD导致的缺血性心肌病约占总体的30%，其中微血管性心绞痛（MVA）在临床中较为常见，并多见于绝经期前后的女性，或伴有高血压、高脂血症、雌激素缺乏症、有吸烟史的群体。临床表现为发作性胸痛，胸痛的具体情况不一，存在典型劳力性心绞痛、非典型性胸痛、稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛和持久的静息型胸痛或胸痛对服用硝酸甘油无效等。胸痛持续最长可达1~2小时，心电图可正常，亦可有非特异性ST-T段改变。由于MVA临床表现的不确定性，与大血管阻塞性病变很难鉴别。对此，COVADIS研究组给出的MVA诊断标准中，综合考量以下四个方面：心肌缺血症状；
心肌缺血的客观证据；
无阻塞性冠状动脉病变（冠脉狭窄＜50%或FFR＞0.80）；
微血管功能受损的证据；单纯通过冠状动脉造影显然无法诊断MVA，MVA患者冠脉微血管直径通常小于0.5mm，不在检查医生可视性分辨范围内。一项相关临床试验结果表明，名心绞痛患者经冠状动脉造影及FFR检测后发现，例（47%）患者没有阻塞性冠脉病变，而其中例经冠脉血管功能检测后发现其中有例（89%）患者存在SVD。结果提示SVD在缺血但无阻塞性冠脉疾病中发生率非常高。脑小血管病（CSVD）是腔隙性缺血性卒中的主要原因，占所有卒中的20%，同时是认知障碍、痴呆最常见的血管风险因素，而认知障碍与痴呆是严重影响患者生活质量的关键所在。有研究报道，CSVD发病率随年龄增加而升高（图1），其危险因素与脑卒中风险相似，主要包括高血压、高脂血症、年龄、性别、Hcy水平增高、尿酸水平增高等。与此同时，CSVD发病机制仍未明确，目前认为与脑血管的低灌注状态、内皮功能紊乱、血脑屏障破坏以及基因遗传有关，呈多因素互相影响的理论体系，十分复杂。
图1.脑SVD发病率与患者年龄的关系
“心脑共通”的相关理论近年来研究报道中提出“心脑相通”的概念，认为心、脑或及其他潜在器官的小血管疾病之间存在共通性，已有文献发表了心脑小血管疾病在基因层面共通性的相关论述。伴皮质下梗死和白质脑病（CADASH）是由NOTCH3基因突变引起的染色体先行遗传性动脉脑病，LesnikOberstein等报道了一系列CADASH患者中发现的心肌梗塞的数据。研究者对包含41名NOTCH3突变基因携带者和22名NOTCH3非突变基因携带者组成的15个无关家庭成员的心电图进行了评估，发现41名突变基因携带者中10名具有心肌梗死的心电图证据，而22名非突变基因携带者则没有。由此可见，大脑和心脏SVD间确有存在基因遗传关联的可能。
除此之外，亦有研究阐述了以下观点：脑血管SVD病变患者中，心脏病变更为普遍；心脏SVD患者脑血流异常患病率高；脑蛋白小动脉迂曲度评分随着年龄的增长而增加，并与IHD（缺血性心脏病）史大致相关；脑血管痉挛是导致急性蛛网膜下腔出血患者心肌缺血的继发过程。作用机制方面，有研究提出小血管病变更可影响全身多器官，其主要与系统性内皮功能障碍有关：MVA和血管痉挛性心绞痛患者的外周微血管异常，特征为乙酰胆碱诱导的血管最大舒张程度减弱（与内皮功能保持一致）和对血管收缩刺激反应增加；血管早衰与氧化应激反应相关，血管早衰的遗传易感性与环境因素相互作用下可能导致心脏和大脑小血管疾病的加速发展，提高了SVD引发临床综合征的风险；内皮素-1可能为致病性的关键靶点，研究发现其与心脏和大脑中的小血管疾病的病理生理密切相关。综上，心脑SVD间联系紧密，两者是否可作为统一整体指导临床研究将是一个可探讨的话题。
目前如何治疗SVD？目前，SVD的临床治疗方面主要为药物治疗和非药物治疗两种手段，MVA的常规用药为β受体阻滞剂，CCB类、硝酸酯类以及其他新型抗心肌缺血药物等。若药物治疗的效果有限，需跟进非药物治疗手段，包括心理干预、认知行为疗法、精辟电神经刺激或脊髓电刺激等。
MVA的药物治疗目前尚缺乏大规模随机临床研究证据，无法证实其有效性和安全性。一项临床研究结果提示，β受体阻滞剂治疗MVA效果欠佳，且不少患者对其耐受性较差；CCB类钙离子拮抗剂治疗MVA目前临床疗效表现良好，但由于其主要作用于L型钙通道，而非冠脉微血管上的T型钙通道，其疗效有待进一步验证和提高；硝酸酯类对心血管效果尚不明确，相关临床证据十分匮乏。CSVD用药方面，抗血小板、抗凝及调脂药物的疗效同样存在争议。由于CSVD具有易患脑梗死和脑出血的双向性风险，在进行双抗治疗之前应进行脑出血风险的评估，双抗用药需格外谨慎；他汀类调脂药物机制主要作用于动脉粥样硬化，而CSVD的发病制以血管痉挛为主，亦不适用。因此，SVD尚无特异性治疗方法，但为治疗的创新性研究和潜在的干预方案的探索提供了机会。对处于危险或受影响较小的SVD人群，进行的预防措施应主要集中在改变血管危险因素，特别是高血压、肥胖和吸烟方面，并建议采取生活方式干预措施，尤其提倡定期进行有氧运动以改善小血管循环。
未来SVD的研究方向有学者认为，由于心脑SVD紧密关联，未来两者统一整体作为研究的目标方向是可行之道。而目前SVD相关研究皆具有明显局限性，存在横截面设计缺陷或缺乏纵向随访研究，多因素混杂下的研究结果其可靠性明显不足。在适当的把控下，对病理变化和危险因素进行纵向研究将有助于更好地了解小血管病变的自然史。心脏小血管疾病患者是否更有可能发展为血管性认知之障碍，SVD潜在的治疗靶标在何处，内皮素-1受体拮抗剂在脑SVD中的作用机制如何，对这些疑问的探索将是未来SVD相关研究进展的总方向。总结SVD是一种系统性疾病，可影响心、脑、肾、视网膜等器官，以往不被临床重视主要归因于其临床症状不显，且并未有良好的针对性治疗方案。随着人们对心、脑SVD的共通性的探索，对SVD的认知较以往更为深入、全面，达到了全新的高度。临床上，新型治疗方案层出不穷，内皮素-1受体拮抗剂、RHo肌酶抑制剂和尼可地尔等都逐步展现出其良好的临床疗效，而在未来，靶向特异性疾病的改良疗法将是下一步SVD治疗的研究方向。文章来源
来源：东北心血管病线上论坛（eNCF）
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