TUhjnbcbe - 2020/12/17 12:39:00
女性患者，52岁，姓高。高女士平时身体不错，经常会在公园打羽毛球、跑步、乒乓球等，在同龄人当中，体力算是佼佼者。但其实高女士是有慢病缠身的。2型糖尿病。5年前，高女士体检发现血糖升高，当时最高的空腹血糖有12mmol/L。经过深入检查后，明确诊断为2型糖尿病。高女士很纳闷，自己明明很注意保养身体的啊，为什么会有糖尿病呢。医生告诉高女士，糖尿病的发病原因很复杂，很多人是跟遗传、环境等相关，因为高女士的母亲是有糖尿病的，所以高女士比一般人患病的风险大，这不，虽然高女士注意身体锻炼，饮食也比较健康，但仍然被检查出2型糖尿病。这是命。高女士自言自语。命里注定你有糖尿病，躲也躲不掉。高女士算是比较开朗乐观的人，虽然确诊糖尿病很难过，但很快就想通了。不就是一个慢性病嘛，只要我吸取母亲的教训（其母亲因糖尿病发生肾衰竭、心力衰竭已经去世好多年），肯定能过得很好。高女士跟自己说。一开始高女士很警惕，在医生的指导下继续坚守饮食控制、运动锻炼，同时予二甲双胍等药物控制血糖，曾经有一段时间，血糖控制的不错。后来高女士的朋友说，这些二甲双胍之类的药物，一旦吃了就一辈子撤不下来了。会变成药罐子。尤其是到了糖尿病后期，单纯吃药可能不行，还要用胰岛素，胰岛素更恐怖，跟*品一样，会上瘾，一旦用了，终身得用。谁谁谁就是因为用了这些药物发生低血糖，人都变成植物人了。言之凿凿，听起来让人恐惧。高女士也不例外。于是在朋友的介绍下，医院，停掉了二甲双胍，改用“温和降糖丸”（类似这样的名字），朋友说，糖尿病不是西医专属疾病，中医年前就发现糖尿病了，但我们不叫糖尿病，叫“消渴症”，大把药物可以治疗。而且纯中药无*，不会依赖，很多人用一段时间后血糖恢复正常，无需终身用药。高女士心动了。母亲就是因为不能坚持用药而导致后期出现严重糖尿病并发症的，如果她早点接受这些治疗，说不定现在还活着。犹豫了片刻，高女士丢掉了所有西药，而接受了某糖尿病馆的“纯中药”治疗。好在高女士没有放弃现代科技的产物“血糖监测仪”，每天依然会有监测自己的空腹血糖，发现这类“纯中药”还是有效果的，空腹血糖波动在5-10mmol/L，的确比以前要低了。但还不是太满意，于是在朋友的推荐下，加了另外一种药，也是纯中药药丸。就这样用了3个月。这天高女士感到有些不舒服，人周身乏力，肌肉酸痛，好像运动过度一样，虚脱了，但事实上这几天都没有剧烈的运动啊，高女士纳闷了。而且还伴随着恶心、呕吐，呕吐了一两次，想吐吐不出来，因为这两天胃口不怎么好，没怎么吃东西。高女士起初因为自己感冒了，买了些感冒药，吃了一丁点小姑都没有。依旧是全身无力，肌肉疼痛，恶心，呕吐。一测血糖，15mmol/L。高女士有些担心了。丈医院看看，倔强的高女士仍忍者，医院可能会被用胰岛素，一旦用了胰岛素，那就大难临头了，医院。要去你自己去。高女士发火了，似乎用尽最后一点力气吼出来这句话。没过多久，高女士直接晕倒了。怎么呼喊、拍打都没有醒过来。这吓坏了家里人，手忙脚乱，赶紧打。车还没到，丈夫便直接抱着她医院急诊室了。到急诊室，直接推入了抢救室，一过床，高女士就悠悠醒来了。丈夫总算松了口气。把前因后果都跟急诊科医生说了，值班的医生是我们大家都认识的老马，一个在急诊科摸爬滚打了十几年的急诊科老兵。老马立即给高女士再测量了一次血糖，17mmol/L。这血糖算是蛮高了。老马自言自语。平时吃的降糖药有带过来吗？老马问高女士和丈夫。没有，都是些中药药丸。丈夫说。高女士这时候虽然清醒了，但人还是比较虚弱，没有开口说话，只是点头。老马没再说什么，给病人简单检查了肢体活动情况，发现患者的四肢力量都是偏弱的，正常肢体力量有5级，高女士此时只有3-4级，差了很多。这肯定是有问题的。昏迷病人，必须要考虑神经系统问题。而考虑神经系统问题，则必须检查患者的肌力、肌张力情况。老马让规培医生帮忙打电话，先做个头颅CT再说。一个有糖尿病的病人，突然昏迷了，要考虑什么原因？问规培医生。首先要排除血糖的问题，血糖过高过低都可能导致昏迷，严重的低血糖可能还会抽搐，过高的血糖可能会引起急性并发症，比如酮症酸中*、高血糖昏迷等等，这些都是要考虑的。规培医生说。刚刚老师给她测了血糖是17mmol/L，这个血糖也不算太高，还不至于导致高血糖高渗性昏迷（一般要高于33mmol/L才会），所以考虑糖尿病酮症酸中*的可能性大一些，我们做个动脉血气，查个血尿酮体，如果血气看到酸中*，并且血尿里面有酮体，那么酮症酸中*就明确了。老马很满意这个回答。这时候护士也帮高女士连接好了心电监护，测出来血压。血压/80mmHg，心率次/分。除了酮症酸中*，还有别的考虑吗？老马再问。中年女性，有糖尿病病史，突发意识障碍，要警惕脑血管意外可能，比如脑出血、脑梗塞等等，尤其是患者发病前还有呕吐，更加要考虑颅脑问题。规培医生继续说。如果有脑出血，会导致颅内压力增高，这会导致患者呕吐的。同时还会有头痛。规培医生转过身问患者，阿姨你有头痛吗？高女士轻轻摇摇头，动了动嘴唇，说没有。不管如何，做个头颅CT总是对的。老马接下去继续讲，让CT式做好准备，我们这就过去。其他昏迷的病因，我们再一个个排查。说不定就是酮症酸中*或者脑袋的问题，也就不用死那么多脑细胞了。最后一句话老马是说给规培医生听的，声音比较小。老马见患者生命体征还稳定，先让护士给病人抽血，然后让规培医生跟一个护士推着病人去做CT了，自己则先去处理其他病人。很快他们就做完CT回来了。规培医生还带回来了口头报告，说没有看到明显的脑出血病灶或者梗死灶。没有出血灶是很容易辨认的，如果有脑出血，CT能马上看到的。既然现在看不到，那就说明患者真的不是脑出血。但患者是不是真的没有脑梗塞？还不好说。因为脑梗塞24小时内，CT都未必能看到很明显的异常。只有等到梗死的脑组织明显缺血水肿以后，CT才能看得出来，一般都得24-48小时以后了。如果有必要，可能还要复查头颅CT的。老马跟家属说。不过，估计不用复查头颅CT了。因为动脉血气分析结果出来了。血气看到pH7.22（正常7.35-7.45），HCO3-10mmol/L（正常22-27），患者很明显是个酸中*了。而且是个代谢性酸中*。后来血酮体也出来了，也是偏高的。因为病人到现在一直没有尿，留不了尿液检查，所以尿里面有没有葡萄糖、酮体没办法检测。但单纯看血里面的指标，基本都能判断了。这符合糖尿病酮症酸中*的表现。规培医生看了报告后说。老马点头认可。糖尿病酮症酸中*（DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，发病率其实挺高的，不是少见病，以高血糖、酮症和酸中*为主要表现。2型糖尿病患者一般在一定的诱因下发生，最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒等。马老师，不是说糖尿病酮症酸中*患者会有尿量增多么，为什么这个患者的尿量偏少了呢？规培医生提出疑惑，问老马。老马说，估计患者有急性肾损伤了，所以尿少了。糖尿病患者本身就容易并发慢性肾功能不全，这次在酮症酸中*的打击下，说不定肾功能进一步损坏，所以尿排不出来。我们等等肝肾功能指标出来就明确了。话刚落音，其他抽血指标也都出来了。患者的肾功能指标的确异常明显，血肌酐高达μmol/L（正常值＜）。而肝功能提示转氨酶也是升高的。很明显，患者真的是有肾功能损伤了。患者就是一个糖尿病的急性并发症，酮症酸中*、急性肾损伤。这个病很凶险的，多数是因为治疗不恰当引起的，或者是有感染引起的，如果不经过积极的处理，死亡率可能会有30%以上。老马跟家属说。她一直都有测血糖的啊，一直都有吃药。丈夫一下子接受不了这个事实。你看她吃的什么药，放着好好的二甲双胍等药物不吃，吃什么纯中药降糖丸，倒不是说中药不行，而是现在骗子太多，你确定你吃的就是纯中药？不是混合了不明剂量的西药的中药？即便是纯中药，也不是包治百病的啊。胡乱吃药，是会出问题的。老马强压着自己的不满情绪，本试图教训几句家属，但一想到患者仍然未脱离危险，就不便刺激家属了。那她在家昏迷是怎么回事？丈夫又问。目前看起来不像是脑袋的问题，还是考虑是这个并发症导致的。这个病本身也会导致人乏力、困倦、精神不好的。老马解释说。能治疗么？医生，拜托你了。请一定棒棒我们。丈夫紧紧握着老马的手。老马下意识的挣脱开了，说我们一定要会尽力的，但我们急诊科这边只做应急处理，等下可能要收入普通病房，去内分泌科或者ICU接受进一步治疗吧。回到抢救室，老马让护士继续大量补液，同时准备静脉用胰岛素。糖尿病酮症酸中*患者会缺水的，需要补充很多液体。而且这时候高血糖需要胰岛素来处理，只有胰岛素是能够确保顺利、有计划地降低血糖。但高女士一听到要用胰岛素，就抵触了，说不用胰岛素。换别的药物吧。高女士此时还是很虚弱，声音不大。但一旁的老马听的清清楚楚，说如果不用胰岛素，血糖下不来，你这个情况是没办法好转的。胰岛素会上瘾的，我听人说。求求你别用。高女士闭着眼睛说。老马哭笑不得，想破口大骂，还是忍住了。只好耐心的解释，说胰岛素不会上瘾，有些人长期用胰岛素控制血糖，并不是因为上瘾，而是因为他们的胰岛细胞全部都坏掉了，不能生产胰岛素了，只能人为的补充，这不是上瘾，这是治疗好吧。说到这里，老马双眼一瞪，撂下一句话，如果你不同意用胰岛素，我现在就给你办理转院手续，你另请高明吧，我这边处理不来。这时候患者丈夫也进来了，知道了缘由后，赶紧劝说自己妻子，同意医生的治疗。还说歹说，高女士终于同意用胰岛素了。用药前，老马又说了一句，你这个目前诊断是糖尿病急性并发症，一般来说通过大量补液、使用胰岛素就可以控制的，酮症酸中*之所以发生，就是因为你体内堆积了太多糖分，机体没办法利用，转而利用代谢脂肪，脂肪分解多了，就会有酮症酸中*了。我们补充胰岛素，就是帮助机体利用糖分的，胰岛素就好像一把钥匙，能打开细胞大门，让葡萄糖进入细胞利用。这样存在血里面的葡萄糖就会少了，血糖也就低了，一切都会恢复正常。但是，我并没有保证用了胰岛素后就一定能治好你的病，没有医生能做到%保证的，只能走一步看一步。老马毕竟是老江湖，说话滴水不漏。把话说满的医生，要么是骗子，要么是无知。丈夫连忙感谢，说相信医生，医生一定会想办法治好我老婆的。感谢感谢。老马随后联系了内分泌科，说有个2型糖尿病酮症酸中*的患者，需要请会诊。内分泌科医生说已经住满了，走廊也住满了，实在没有床位了。老马只好联系ICU，患者酮症酸中*、急性肾损伤，病情危重，其实去ICU治疗也是合适的。但高女士一听说要去ICU，就连摇头，说不去ICU。本来也想摆手的，但似乎体力不支，手都抬不起来。老马见状，只好作罢。说既然如此，那就先留急诊科治疗观察。等到内分泌科有床位了，再去住院治疗。然后让规培医生打印病重通知书，签字。过了1个小时，老马过来看高女士，发现尿液还是没有出来。心里寻思着，再这样下去，可能真的要做血液透析或者床旁血液净化治疗了。又过了2个小时，终于有些尿液出来了。赶紧让护士留了尿送化验，查尿糖、酮体等。后复查血糖已经降低至11mmol/L。但高女士依然觉得难受，四肢乏力同前，而且酸痛异常，口干舌燥，精神仍欠佳。虽然患者和家属没有询问老马为什么过了几个小时后病情仍没有显著好转，但老马自己心里不舒服，不应该啊，平时的糖尿病酮症酸中*经过补液、降糖治疗后，患者的自我感觉都会明显改善的啊。尿常规结果出来了，尿糖是阴性的，也就是说，尿里面没有葡萄糖。尿酮体也是阴性的。患者看到老马，说肢体还是酸痛，而且好像更痛了。这句话击中了老马！患者来到急诊室以后，老马的注意力都被她的四肢乏力、肌力减低占去了，酮症酸中*严重的患者的确会四肢乏力，排除了脑血管意外以后，老马就放心了，以为等酸中*控制后，肌力情况自然会好转。但没想到，现在还是如前。而且老马一直漏掉了一个非常重要的主诉：肌肉酸痛。患者是肌肉疼痛啊，不仅仅是肌肉无力啊。老马啊老马。老马自己脸色闪过一丝难以擦觉的尴尬和懊恼。于是老马重新检查了高女士的肢体情况，发现四肢都是有明显的疼痛，这绝对不是酮症酸中*的临床表现啊。典型的酮症酸中*会有呼吸急促、呼出烂苹果气味（酮体气味）、乏力等等。怎么会有肢体疼痛呢？肢体疼痛，肯定是因为肌肉有炎症、有损伤啊。老马啊老马，这次栽跟头了吧！老马立即想到了患者刚刚的肝功能结果，转氨酶是升高的。转氨酶升高一般意味着肝损伤，但其实转氨酶不单只存在肝细胞里面，也会有在肌肉细胞啊。一旦肌肉细胞有破坏，转氨酶就会漏出来跑到血液里面，这时候抽血化验就会看到转氨酶升高。老马先入为主，以为是肝损伤了。说不定是肌肉损伤啊。那要怎么鉴别这两种呢？很简单，再留血化验肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等指标就可以了。这些指标更多是存在骨骼肌当中，如果它们显著升高了，那就意味着是骨骼肌损害了，而非肝脏损害。老马跟患者家属简单交代了几句，说要完善检查。你这个酸中*、肾损伤等情况，还要考虑别的问题，比如有没有横纹肌溶解症。横纹肌溶解症？？？高女士和丈夫从来没有听说过这个疾病。即便是站在一旁的规培医生也是摸不着脑袋，为什么马老师突然会考虑这个疾病呢。横纹肌溶解症是指患者的肌肉细胞破坏掉了很多，肌肉里面的物质会跑到血液循环里面，比如肌酸激酶、肌红蛋白等，这些物质可能会流到肾脏，堵住肾小管，引起肾衰竭，一旦肾衰竭，机体代谢出来的酸性物质就不能及时排走了，堆积在体内也会导致酸中*。看到了没有，肾损伤，酸中*？老马跟规培医生说。是不是很熟悉，虽然酮症酸中*也会有肾损伤、酸中*，但这两者是有本质区别的。酮症酸中*是因为机体酸性物质产生增多了，而横纹肌溶解症的酸中*是因为肾脏排不掉了。区别巨大。患者有四肢肌肉疼痛，转氨酶高，又有肾损伤，无尿，酸中*，我们一定要警惕横纹肌溶解症，是我之前大意了，先入为主了，所以先考虑了酮症酸中*。老马叹了口气说，这句话也是在患者及家属背后说的，这话可不能让家属知道了，医生诊断失误不是什么光彩的事情，搞不好还闹出纠纷就麻烦了。结果出来了。患者的肌酸激酶高到U/L，相当高了，肌红蛋白也是巨高。这回，诊断横纹肌溶解症已经是板上钉钉的事情了。只有肌肉破坏了，血液里面的肌酸激酶、肌红蛋白才会如此之高。老马把最新的结果和诊断告诉了高女士及其丈夫，说这个病情很重，必须要到ICU治疗了，因为肾功能损害了，如果不做血液透析或者血液净化治疗，恐怕会持续加重。血液透析能把血液循环里面的肌酸激酶、肌红蛋白等小分子物质都给滤过出来，不让它们持续沉积在肾小管继续损害肾脏，同时也给肾脏一个恢复的时间。不是说我老婆是糖尿病酮症酸中*么，怎么又是肌肉溶解了呢？患者丈夫有点不解，但不是不满。老马认真治疗他妻子的过程他都一一看在眼里。老马说，酮症酸中*可能是有，但也不是太严重。但最关键的是有肌肉溶解，至于为什么会有肌肉溶解呢，很难讲，可能是跟她之前吃过的降糖药有关，也可能是其他的原因，比如一些自身免疫性疾病等到，这个需要住院后进一步检查才能明确。ICU也不是什么恐怖地狱，病情重该去还是得去，治疗好了就出来。老马解释说。你现在的病情需要密切监护的，有他们专人处理会稳妥一些。经过解释，高女士终于同意去ICU。一个晚上，她连续破了2次以前坚持不做的东西。第一个是绝不使用胰岛素。第二是绝不进ICU。都破了。ICU医生下来了，看过病人后，同意老马的评估，患者虽然有糖尿病病史，但这次的病情可能跟酮症酸中*关系不大，重点是横纹肌溶解症。需要做血液净化治疗。高女士最终还是去了ICU。在ICU，高女士接受了血液净化治疗，医生给高女士打了个静脉针，这个针比较粗，能把血液引出来，在体外血液净化机器上过滤干净后，再回输给患者体内。同时静脉补充了大量的液体，是的，横纹肌溶解症的治疗跟酮症酸中*有类似地方，都需要大量补液，大量补液能够稀释这些肌酸激酶、肌红蛋白对肾脏的损害，另外再补充一些碱性物质，抵消肌红蛋白等对肾脏的损伤。总之，就是针对肾损伤的治疗。也用了一些抗炎、抗氧化的治疗。关键还是病因治疗，病人为什么会发生横纹肌溶解症呢？医生也没有能够解释的很清楚，只能大概认为可能是之前的药物导致，毕竟大概80%的横纹肌溶解都是跟药物有关。但之前具体吃了什么药，高女士也说不出来，只能说是一些降糖丸，具体什么成分也不知道。不管如何，经过将近1个星期的治疗，高女士死里逃生。复查的指标一天比一天好，肌酸激酶、肌红蛋白都几乎降至正常。肌肉酸痛的情况也大为好转。看来脱离了病因（不再继续吃那些降糖药）后不再有肌肉溶解，病就好了一半。复查肾功能指标也好转了。后来停了血液净化治疗，观察自己排尿情况，都基本恢复正常。高女士顺利转出了ICU。最终大家都不知道高女士横纹肌溶解的原因，但怀疑是药物引起，因为其他检查基本都是正常的。出院时，ICU医生再次劝告高女士，糖尿病是可以治疗的，现代医学有很多药物可以控制血糖，你之前吃的二甲双胍等到就不错啊，还有阿卡波糖等都是很优秀的药物，如果病情严重，胰岛素也是可以用的，胰岛素不是*品，不会上瘾。医生再次强调。但胰岛素也会有麻烦，因为如果你使用不当，的确会导致低血糖，甚至会致命，所以要正确使用。并不是说中药不能治疗糖尿病，中医也有方法有药物，但绝对也不是能够完全彻底治愈的，这些都是骗人的。正规的中医师，没有人敢拍着胸口告诉你，吃我的中药，让你疾病治愈，不用一辈子吃西药。高女士，是时候该反思了。（完）重要通知！重要通知！重要通知！