*禹菡蔡君婷翻译刘志勇校对
摘要
脓*症相关性脑病(SAE)是脓*症的主要表现，从神志不清到昏迷有不同的表现，在ICU的患者中发生率高达70%。SAE与较高的ICU和住院死亡率相关，也与较差的长期预后(包括认知和功能结果)相关。SAE的病理生理机制复杂，可能涉及神经递质功能障碍、脑部炎症及缺血性损害、小胶质细胞活化和血脑屏障功能障碍。在ICU，精神错乱(包括在SAE谱中)大多是使用量表来进行诊断。SAE没有既定的治疗方法，在这种情况下一般应该避免使用苯二氮卓类药物。非药物预防和治疗管理是治疗SAE的关键，包括早期活动、促进睡眠，避免过度镇静(主要是避免苯二氮卓类药物)。
关键词脓*症；神经炎；脓*症相关性脑病；小胶质细胞；血脑屏障；神经解剖学
介绍
自古以来，医生们就认识到中枢神经系统(CNS)是脓*症首先受累的器官之一，其临床表现即所谓的脓*症相关脑病(SAE)。脓*症被定义为宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，是世界范围内ICU入院和死亡的主要原因。SAE的发生率约为50%。根据脓*症的严重程度、患者情况和SAE诊断标准，其发病率在脓*症患者中从8%到70%以上不等。它可以是脓*症的显性表现，并且精神状态改变已被确定为检测脓*症的3项筛查项目之一。其病理生理学包括神经炎症、血管改变和代谢衰竭，这些导致了动物模型和人类中观察到的组织损伤。这些机制在大脑中并不是同质的，可能会导致区域特异性损伤。涉及自主神经控制、觉醒、意识和行为的中枢尤其受到影响，这解释了SAE的临床特征----从疾病行为到意识障碍(即从神志不清到昏迷)。SAE的特点是脑电图(EEG)的改变，在高达20%的病例中可以检测到非惊厥性癫痫持续状态。影像学损害并不常见，但在脓*症休克缺血性损害的患者中，约30%的患者可观察到白质高信号和缺血性卒中。SAE与死亡率增加和长期认知障碍(主要影响记忆力、注意力和语言流利性)以及心理障碍(包括抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(PTSD))有关。由于仍缺乏特定的治疗，它的管理主要依靠重症监护室的良好的实践方法。
大脑较少受到免疫反应的影响，其结果是其对肿瘤和移植物具有耐受性。现在认为，中枢神经系统可能会受到严重的全身性感染的深重影响。因此，在本章中，我们将回顾SAE的主要特点、病理生理学以及治疗和预后。
流行病学
由于缺乏对SAE一致的定义，其发病率在不同的研究中有很大的差异。因此，入住ICU的脓*症患者中有20%到40%会发展为脑病。据报道，高达70%的老年机械通气患者出现精神错乱。最一致的危险因素是年龄、既往认知损害、肾和肝功能衰竭以及脓*症的严重程度。类似地，在大约70%的病例中，菌血症伴随着精神状态的改变，从昏睡到昏迷。最后，在住进ICU的患者中，只有19%的人脑电图正常，有α节律，80%的人有脑电图背景或癫痫样异常。
虽然SAE与死亡率之间的关系尚未阐明，但现已清楚地表明，脑病的发生增加了脓*症患者的死亡风险。病死率主要与SAE的临床和电生理严重程度有关。
脓*症患者还有发展为长期认知障碍和心理障碍的风险。因此，脓*症住院治疗与8年内认知功能障碍患病率增加10%相关。注意力、语言流畅性、执行功能、言语记忆和快速心理反应是主要的认知功能损害，而视觉记忆和视觉建构能力通常是幸免于难的。心理障碍包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍。脓*症甚至会增加康复后2年内自杀的风险。这些心理和认知障碍极大地影响了生活质量和功能状态。1年后，高达51%的脓*症患者没有回到全职工作岗位。现在认为认知功能障碍是早期脓*症相关的海马和额叶的损伤引起的，而心理障碍是由于边缘系统的损伤。
病理生理学
全身炎症会对脑实质产生有害影响，导致SAE。SAE可以在临床、电生理学或放射学上得到证实，并可以在动物研究中建模。
特定的通路将这一信号传递到大脑，并触发3个过程，即神经炎症、缺血和细胞代谢应激。补体系统激活可能是导致血脑屏障功能障碍的原因之一。大循环和微循环功能障碍诱发缺血；血管复合体(包括内皮细胞、星形胶质细胞和血脑屏障)功能障碍和小胶质细胞激活导致神经炎症。这两个过程增加了其他系统因素(即药物神经*性、缺氧、血糖紊乱、肾功能衰竭或肝功能衰竭)，并诱导代谢应激(图1)。氧化应激与线粒体功能障碍密切相关，并改变神经元的功能和活力。特定的大脑区域对这些过程特别敏感，这些过程涉及自主控制、唤醒、对压力的行为反应，以及更复杂的认知功能，如记忆和注意力。在海马、杏仁核、孤束核和蓝斑均可观察到神经元的强烈激活。对脓*症死亡患者的脑部进行的神经病理学研究表明，在这些区域，与小胶质细胞激活相关的神经细胞凋亡增加。这些发现为SAE的急性和长期结果提供了解剖学基础。
大脑信号
大脑中的炎症信号包括体液途径和神经途径。例如，腹腔内炎症信号由迷走神经传入到自主神经髓核，迷走神经可调节局部和全身性炎症(分别通过其腹膜神经和脾脏神经)。神经通路也可以包括其他神经和神经核，如三叉神经和神经核。髓质自主神经核通过与其他自主神经内分泌和行为中枢的连接，可以更广泛地调节对脓*症的反应。丧失血脑屏障的区域形成体液通路，包括脑室周围器官的体液途径和后部区域。然后，炎症介质被允许进入局部神经内分泌和自主中枢。这两种通路共同作用引起炎症应激反应。
脓*症时还可观察到血脑屏障(BBB)功能障碍。它控制血-脑之间水、分子和离子平衡，抑制免疫细胞、*素和病原体的通过。星形胶质细胞和周细胞保持其完整性。感染性休克时，神经病理学、电子显微镜检查和MRI检查证实血脑屏障受损，导致白质血管源性水肿。在脓*症患者中发现可逆性后部脑病综合征，证实了这些发现。BBB损伤也被实验模拟，重现了内皮细胞活化、补体激活以及紧密连接蛋白occludin、ZO-1、ZO-2、claudin-3、claudin-5表达减少。此外，水通道蛋白4的上调已被证实，可能助长了患者的脑水肿。
神经炎症和小胶质细胞激活
在大脑中，小胶质细胞是主要的巨噬细胞，代表了大部分的大脑免疫系统。它们还修剪未使用的突触，分泌促进突触可塑性的神经营养因子。它们还具有吞噬、迁移、增殖和各种介质释放能力。它们的大部分表面受体主要通过细胞因子的连接与外周免疫系统相互作用，但也可以感知与损伤和病原体相关的分子模式(DAMPs和PAMPs)。
经循环内*素或toll样受体途径刺激后，小胶质细胞激活并呈现形态、免疫和代谢变化。形态变化的主要特征是去衍生物化过程的缩短。小胶质细胞激活免疫表型多种多样，既有促炎症(M1)释放促炎细胞因子(如γ-干扰素或肿瘤坏死因子α)到抗炎(M2)释放免疫调节细胞因子(如IL4或IL10)。通常认为神经*性继发于促炎表型，而抗炎表型可能有神经保护作用。神经元的激活和功能障碍在一定程度上继发于小胶质细胞的激活;因此，神经炎症过程对于SAE的长期预后有影响。细胞因子、一氧化氮、兴奋性胶质递质和神经*性代谢物(如活性氧)通过增加神经元兴奋性介导了小胶质细胞介导的神经*性，从而导致过度激活和兴奋性*性。
在动物和人类的脓*症期间的研究始终显示小胶质细胞的激活，而没有任何已知的脑部感染。这一概念最近受到了挑战，因为在动物和人类体内发现了细菌基因组物质和活细菌，但它们没有导致感染性脑炎。在健康的受试者中，大脑微生物群被认为是不存在的，但在危重病人中，这可能不一样。因此，在ICU中靶向微生物可能是未来的相关治疗方法。
在脓*症中，小胶质细胞的激活极有可能引起脑损伤，因此其调节似乎是治疗SAE的相关途径。目前已发表了有希望的实验结果，通过使用包括甲胺四环素、胆碱能抑制和迷走神经刺激在内的各种干预手段。卡巴拉汀治疗脓*症是一种经典且令人信服的方法。研究表明，它可以通过恢复胆碱能抑制来减少小胶质细胞的激活。然而，一项评估卡巴拉汀的随机临床试验因增加死亡率而被提前中断，这表明操纵小胶质细胞可能是危险的。小胶质细胞表型生物标志物的缺失限制了临床和实验研究，使得很容易将这种动态现象归类为小胶质细胞激活。PET-CT已可特征性显示老年痴呆患者中小胶质细胞活化，但其可行性限制了其在脓*症患者中的应用，直到有进一步的改进。
痴呆的一种病理生理学假说是神经炎症级联反应，因为在这种疾病中小胶质细胞的激活是持续的。在这些病理中，小胶质细胞被认为是“启动的”，并且在第二次攻击后过度活化。脓*症可以认为是引物或第二次打击。因此，这一假设可以解释脓*症发生率与认知能力下降强度之间的关系，也可以解释其对已有神经退行性疾病患者的有害影响。
星形胶质细胞与血脑屏障功能障碍
星形胶质细胞是大脑中数量最多的细胞。它们在脑内稳态中起重要作用，并且星形胶质细胞功能障碍已被证实为SAE的潜在机制。血脑屏障通透性、脑水平衡和微循环脑流量(通过释放一氧化氮、前列腺素和花生四烯基)由星形胶质细胞控制。它们还参与“三部”突触的可塑性，释放和重吸收谷氨酸、γ-氨基丁酸和甘氨酸。星形胶质细胞通过连接蛋白的缝隙连接形成广泛的网络，这些通道允许“神经胶质递质”、离子或小分子在星形胶质细胞与神经元之间或细胞外环境(半通道)中的双向交换。在LPS诱导的神经炎症环境中，小胶质细胞激活抑制缝隙连接通道和开放半通道。这是否发生在SAE中还需要证据。
在SAE的动物模型中，星形胶质细胞增生已被证实;然而，这些发现从未在人类中报道过。人类研究仅依靠神经病理学结果和胶质纤维酸蛋白(GFAP)染色的形态学分析，不足以分析神经胶质相互作用及星形细胞网络的功能。
缺血过程
缺血过程在大循环功能障碍中是分隔开的，包括低血压、脑流量减少、自我调节功能受损和微循环功能障碍，以神经血管解偶联损伤、血脑屏障破坏和凝血级联激活为特征。在所有因脓*症休克死亡的患者中均观察到脓*症休克引起的缺血性损害，这与大约20%的弥漫性血管内凝血相关的微量出血有关。
当平均体动脉压在60至mmHg之间时，脑血流量(CBF)通过自动调节保持恒定。MAP低于60mmHg时，脑血流量下降并诱发血量减少；MAP高于mmHg时，出现脑血流量增多。脑血流量在脓*症休克时一直以来都被证明是减少的，而且已经证实脑血流量的自动调节功能受损与神志不清有关。
大脑微循环是通过复杂的机制进行精细调节的。这依赖于由内皮细胞、星形胶质细胞和周细胞组成的胶质血管单位。当神经元活动增加并消耗氧气时，胶质血管单位通过血管扩张耦合脑血流，局部增加能量供应。在脓*症的实验模型中，微循环功能障碍已被证实为神经血管解偶联，损害脑血管供应，并导致有害的代谢危机。
在脓*症期间的特定区域，新陈代谢增加。对于正常的在65到70mmHg之间的平均血压，CBF的自动调节机制允许血流量与能量需求相匹配。脓*症还可以损害大脑的自我调节。因此，平均动脉压降至70mmHg以下可导致缺血性损伤。这种紊乱会导致脑血流和代谢需求不匹配。
最后，这种缺血过程可能与长期认知能力下降有关，这与血管性痴呆的机制类似。
线粒体功能障碍
脓*症期间代谢和生物能量需求可能导致氧化应激和线粒体功能障碍。事实上，早期线粒体功能障碍已在脓*症动物的不同脑区显示，导致ATP生成减少和氧/氮活性物质的产生。这种代谢过程是促凋亡的，涉及胶质细胞和神经元。
神经递质功能障碍
除了线粒体功能障碍和氧化应激外，神经元还容易受到兴奋性*性的影响。突触间隙中的神经递质浓度是当神经递质释放增加而其重摄取减少或不足时发生兴奋性*性过程的基础。兴奋性*性过程是神经炎症和缺血的病理过程，但也继发于全身紊乱，如低氧血症、电解质紊乱、血糖紊乱、药物*性和循环中过量的神经*性氨基酸(铵、酪氨酸、色氨酸和苯丙氨酸)。谷氨酸受体(N-甲基-D-天冬氨酸受体)介导的兴奋性*性可导致细胞死亡和功能损害，这可能可以解释SAE的临床和电生理特征。蛛网膜下腔出血似乎涉及多种突触，特别是多巴胺能、β-肾上腺素能、γ-氨基丁酸和胆碱能突触。在谵妄期间，人们怀疑多巴胺/胆碱失衡与之有关，但胆碱能药物(如卡巴拉汀)或抗多巴胺能药物(如氟哌啶醇)的调节并未显示出对患者有益。另一方面，在脓*症患者中，苯二氮卓类药物(GABA激动剂)会增加精神错乱的风险，但去甲肾上腺素能药物(即右美托咪啶)并不能降低这种风险。
医源性因素
脓*症患者常使用的多种药物可能具有神经*性，包括抗生素和镇静剂。因此，抗生素过量已被证明与谵妄有关。必须指出的是，抗生素的神经*性并不总是与过量有关。苯二氮卓类药物已被明确证实可以诱发谵妄。所有的药理因素都必须进行系统的检查。ICU环境和睡眠剥夺也与谵妄的发生有关。ABCDEF集束化策略的应用可用于控制脓*症患者的潜在谵妄因素。
SAE的功能神经解剖学研究
SAE的神经解剖学方法不仅有助于了解SAE的临床特征，还有助于了解与其相关的死亡率增加和长期的精神认知障碍(图2）。
应激反应的神经解剖学
在脓*症期间，外周炎症被传递到控制自主神经和神经内分泌系统相互连接的结构，并传递到行为和认知中心，进而通过“炎症反射”调节免疫反应。这种反应的强度可以根据脓*症的严重程度限定为适应、适应不良或病理性(过度激活或钝化)。这种区别暗示脓*症的恢复或不恢复可能受到中枢神经系统反应的影响。然而，没有临床生物学标准来建立这样的分类。迷走神经通过神经通路早期激活孤束核和蓝斑，从而激活脓*症的代偿机制，如控制血压、心率和苏醒。这些神经中心充当中枢神经系统的入口点，刺激其他自主神经核团以及行为和神经内分泌中心。神经途径导致的中枢神经系统激活的提前可能解释了疾病行为是脓*症最早的特征之一(图3)。
疾病行为是对全身性炎症的一种生理反应，临床特征是社交退缩、认知受损(精神运动迟缓、注意力受损)、警觉性改变(焦虑、嗜睡、疲劳、昏睡)和进食障碍(厌食、体重减轻、口渴)。因此，严重的疾病行为可以模仿一种淡漠性谵妄。对这些实体使用特定的量表在临床上是有用的。有趣的是，在感染性休克死亡患者的大脑中，对应激结构的反应的神经病理学检查始终显示凋亡细胞的数量增加。这一发现强调了它们对兴奋*性过程的特殊敏感性。
脑干与死亡率和妄想症
脑干控制着四大功能：脑干反射、睡眠-觉醒周期、生命体征的控制和免疫反应的调节。脑干功能障碍可能会导致吞咽障碍、觉醒功能受损、心血管交感神经活动和呼吸驱动功能障碍，以及胆碱能和肾上腺素能免疫调节。这些变化可能解释了死亡率的增加、器官衰竭的发展和不稳定的觉醒。我们已经在深度镇静的危重病人中发现了一种特殊的异质性脑干反射消失与较高的死亡率相关，以及眼侧回反射缺失的谵妄。同时，脑电图反应性的缺失提示网状激活上行物质功能障碍，这是脓*症患者死亡的预测因素。此外，危重疾病增加了脑干潜伏期听觉诱发电位，提示脓*症与其他病理的共同机制。
最后，在脓*症患者中，心率变异性的降低与不良预后相关，并反映了交感迷走神经失衡。脓*症也与受髓核控制的压力感受器反射受损有关。循环中的炎症介质可以在后部扩散，诱导强烈的神经炎症过程，导致脑干功能障碍。这些机制被认为解释了在一例脓*症休克死亡的患者中，脑干自主神经核团发生明显凋亡的多灶性坏死性白质脑病的原因。
杏仁核与心理障碍
脓*症后心理障碍，也被称为“脓*症后综合征”，涉及恐惧和焦虑回路，特别是杏仁核、终纹床核、下丘脑或其他脑干核团。杏仁核参与恐惧行为的表达(概括、冻结)、创伤性记忆的形成以及焦虑和抑郁症状。此外，在应激反应网络中，杏仁核介导了对应激网络行为改变和患病行为特征(厌食、焦虑、回避)的反应。在LPS注射的模型中，杏仁核微电路已被证明可以定义厌食行为。在杏仁核内，小胶质细胞似乎尤其受累，这可能解释了皮质类固醇在预防脓*症患者创伤后应激障碍中的功效。皮质激素有益影响可能是通过基因转录来解释的，也可以通过与厌恶记忆形成有关的表观遗传学途径来解释。
海马、额叶皮质、白质与认知功能减退
记忆的形成需要完整的海马体和额叶皮质。在脓*症动物中，已经建立了海马功能障碍的模型，继发于长时程增强、胶质增生、神经炎症以及活性氧(ROS）增加的低氧血症和缺血的兴奋性*性导致迟发性神经元死亡。由于这些过程在脓*症控制后可能延长，因此海马功能障碍可能进展为萎缩。脓*症不仅会改变记忆，还会改变其他额叶皮质特有的认知功能，如注意力、语言流畅性和执行功能。额叶皮质内的微血管和神经炎症可广泛导致认知障碍。
最后，根据病理结果，感染性休克患者的MRI研究显示脑白质损伤与预期一致。这种脓*症引起的轴索病变在很大程度上是未知的，但可能类似于危重病多发性神经病。很有可能它会导致长期的认知损害。
诊断
临床特点
SAE的定义是颅外感染和神经功能障碍的临床体征的结合。SAE的临床表现包括意识障碍，范围从神志不清(50%)到昏迷(46%)。脓*症相关的谵妄是活动减退淡漠型的。SAE与局灶性功能障碍(18%)、癫痫发作(10%)、非癫痫性肌阵挛、震颤或痉挛关。CAM-ICU和ICSDC可用于诊断妄想和GCS，FOUR可用于监测昏迷。在深度镇静的患者中，BRASS评分有助于检测脑干功能障碍。
必须强调的是，疾病行为是脓*症的首发表现，借助合适的量表可以将其与淡漠型谵妄区分开来。第二，当患者情绪、行为或意识发生变化时，ICU医生必须考虑脓*症。如果怀疑脑部感染，ICU医生必须进行脑部成像和腰椎穿刺。最后，脓*症患者精神状态的改变可能与感染以外的其他原因有关(即电解质紊乱、药物过量或停药、维生素缺乏等)。
神经生理学特征
有2项对脓*症患者应用ACNA指南的前瞻性电生理研究。最近的一项系统综述表明，脑电图和诱发电位对SAE是敏感的，但不是特异的。
脑电图
Young等人提出的SAE严重程度电生理分类的划分主要考虑背景活动，分为4级(0级，正常脑电图；1级，以θ活动为主；2级，以δ活动为主；3级，以三相波为主；4级，抑制)。在一项基于ICU入院后前三天患者20分钟标准脑电图的前瞻性研究中，Azabou等人在例脓*症患者中，分别检测到33%和48%的δ和θ主导节律，6%的三相波，不到3%的抑制率。低电压和无反应性的病例分别占65%和25%。无脑电图反应性、以δ波为主的背景、周期性放电(PD)、Synek分级、≥3级和入院后第1-3天Young分级1是预测死亡率和发生谵妄的指标。在一项评估98名严重脓*症患者连续脑电图的研究中，Gilmore等人分别在11%、25%和28%的病例检测到无抽搐状态(NCS)、帕金森病(PD)和反应性缺乏。只有缺乏反应性与1年死亡率相关。
假性癫痫放电(PED)和癫痫发作的发生率分别在19%到48%和9%到50%之间。关于脓*症的严重程度、时间、持续时间和脑电图记录类型以及脑电图标准方面的研究之间的差异导致了这广泛的范围。必须指出的是，心电图发作总是与PED相关，当其普遍和频繁时，可以预测随后的心电图发作。连续的脑电图监测已经证明，75-95%的癫痫事件是在最初的48小时内被检测到的。
临床表现与脑电图表现无明显相关性。因此，脓*症患者的临床癫痫发作是例外的，这表明脑电图癫痫发作大多是非抽搐的。如果在监测脑电图的时候，谵妄患者的电子记录癫痫发作更频繁，那么在大多数昏迷和谵妄的脓*症患者中，脑电图并不显示癫痫活动。此外，即使在没有神经状态改变的情况下，脑电图也可能是异常的。
这些发现表明，脑电图的改变与其说是致病的，不如说是严重程度的标志。事实上，脑电图模式的预测价值已经被清楚地证明了。病死率从脑电图正常时的0%增加到三相波或抑制时的50%至67%。泛发性PED和无反应是死亡率的预测指标，但在调整脓*症严重程度和镇静程度后，也会随后出现神志不清。最后，据报道，脓*症略微增加了长期癫痫的风险。没有证据推荐预防性抗癫痫治疗，也没有明确建议如何治疗脓*症患者的脑电图癫痫发作。然而，我们认为在脓*症患者中应尽可能使用连续脑电图，以便发现非惊厥发作，特别是在肾或肝功能不全的情况下。脓*症患者必须评估所有潜在的致痫因素，包括抗生素神经*性、药物过量或停药、电解质紊乱等。最后，我们建议在出现脑电图发作或恶性脑电图模式的情况下进行脑成像。
诱发电位
在68例脓*症患者中分别有34%和84%体感诱发电位(SSEP)的皮层下通路(即N20-N23潜伏期)和皮层(N20-N70潜伏期)通路早期受损。诱发电位对评估镇静危重患者的SAE很有用，因为与脑电图相比，镇静剂可以轻微改变SAE的潜伏期。因此，在该人群中，P14-N20SSEP潜伏期延长与死亡率相关。
脑影像学
已有关于同质的大量脓*症患者的回顾性或前瞻性的影像研究。唯一的前瞻性MRI研究是在72名感染性休克患者身上进行的，这些患者有急性脑功能障碍，表现为局灶性神经体征(18%)、癫痫(10%)、昏迷(46%)和谵妄(49%)。在这组病例中，有一半的病例MRI是正常的。在其余的病例中，有一半观察到新的白质高密度(提示血管源性水肿)和缺血性卒中。脓*症可并发可逆性后部脑病综合征(PRESS)。由于脓*症患者转运的风险，当出现相关的临床恶化，包括局灶性神经功能障碍、癫痫发作和不明原因的意识损害，应使用脑影像学技术。MRI比头颅CT扫描更具特异性和敏感性，相反，头颅CT扫描更容易完成全身扫描。经颅多普勒成像也可以预测SAE的发生，具有良好的诊断性能；但是，由于人群、脓*症严重程度、检测时间和TCD标准的差异，这些结果并不一致。
生物标记物
生物标志物通过针对参与病理生理过程的不同结构，可能有助于检测和监测SAE。某些全身炎症标志物可能与SAE的发生有关，如C反应蛋白或降钙素原。还有各种脑损伤的标志。神经肽N末端前肽(NT-proCNP)、蛋白SB和神经元特异性烯醇化酶(NSE)或神经丝分别是内皮功能障碍、小胶质细胞活化和脑损伤伴轴突损伤的生物标志物。它们可以在血浆或脑脊液中测量。尽管它们的增加可能与SAE的严重程度相关，但它们的敏感性和特异性仍然很低，限制了它们的临床相关性。有人可能会争辩说，他们的综合评估可能会改善他们的临床和预后价值。
治疗
SAE的治疗既基于脓*症的治疗，也基于潜在的神经*性因素的纠正，以及癫痫、神志不清和昏迷的处理。目前还没有针对SAE的特效治疗。尽管他汀类药物和右旋美托咪啶各自具有抗神经炎和去甲肾上腺素/抗细胞凋亡的特性，但最近的随机临床试验并未证明它们对预防脓*症患者的谵妄有任何益处。如果从理论上讲，卡巴拉汀是因为其潜在的小胶质细胞效应而引起人们的兴趣的话，那么它已经被证明可以增加ICU患者(包括脓*症患者)的死亡率，但不会减少谵妄的情况。SAILS和HARP2试验在干预试验中未能进一步证明这种效应。
脓*症相关的谵妄和癫痫的药物治疗没有特别的建议。必须提醒的是，发烧可能是由于抗精神病药恶性综合征引起的，而抗癫痫药物的选择取决于肾和肝脏器官的衰竭。到目前为止，除了尽可能避免或停止使用镇静剂外，并没有特别推荐的镇静剂。目前正在评估七氟醚对死亡率和炎症参数的影响(NCT)。氯胺酮在SAE时具有潜在的神经保护作用，但尚未在干预性试验中进行测试。全身炎症过程中，对苯二氮卓类药物敏感性增强。右美托咪啶是一种α激动剂，已被证明可以增加感染性休克的无谵妄天数，降低28天的死亡率。然而，最近的一项大型研究表明，以右美托咪啶为基础的早期目标导向镇静对危重患者没有任何好处。
虽然SAE可能是能量需求和脑血流不匹配造成的，但根据多普勒标准定义的个性化平均动脉压目标可以在进一步的工作中进行评估。然而，这种方法从未被评估过。
脓*症患者应采取非药物干预措施，包括早期动员、停用镇静、补液、控制身心不适、避免使用致痫药物等，以预防或治疗谵妄。
结论
SAE是脓*症的主要并发症。它的特点是神经状态的改变，从疾病行为到谵妄再到昏迷。它与脑电图背景活动的变化有关，而与脑电图癫痫发作的频率相关较低。它对预后有重大影响，因为它增加了死亡率，并导致长期的心理认知障碍。神经炎症、缺血和兴奋性是其主要病理生理机制。脑干功能障碍可能是死亡率增加的原因，而杏仁核和海马/额叶皮质功能障碍是心理和认知障碍的原因。SAE没有特效的治疗方法，其治疗取决于脓*症、神志不清、癫痫发作和昏迷的处理。
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