——祝贺黑龙江省第二届促进自然分娩适宜技术培训班圆满闭幕
由黑龙江省妇幼保健与优生优育促进自然分娩专业委员会主办、哈尔滨医院协办的黑龙江省第二届促进自然分娩适宜技术培训班，5月10日于哈尔滨圆满闭幕，会期2天。哈尔滨医院产科主任蔡雁教授主持了开幕式，黑龙江省妇幼保健和优生优育协会王大威会长、路丹秘书长、哈尔滨医院朱丽影副院长、哈尔滨医院妇产科韩世愈主任等领导出席了开幕式，王大威会长、路丹秘书长、朱丽影副院长分别进行了重要讲话，参加本次议的代表来自省内外各级妇幼保健院、助产机构业务院长、产科主任和产房护士长/助产长和热衷于产科专业的卫生技术人员，近人。
王大威会长在开幕式上给协会工作主要提出了以下三点意见：一、进一步发挥促进自然分娩专业专家委员和专业学组的作用，坚持不懈的履行职责，从树立新理念、解决相关技术难点入手，积极开展学术交流和技术帮扶活动，尽早使自然分娩、母乳喂养成为社会公认的新常态。二、加强促进自然分娩健康教育活动。三、坚持开展“医院”的创建活动。
黑龙江省优生优育促进自然分娩专业专家委员会自成立以来，在促进自然分娩，保障母婴安全方面做了大量工作，为全省的产科医生提供了非常重要的交流和学习的平台，同时为进一步促进我省自然分娩，降低剖宫产率，保障母婴安康做出了突出贡献。
本次学习班邀请了来自全国知名的产科专家分别进行了专题讲座，中华医学会围产医学分会主任委员、医院杨慧霞教授、医院赵扬玉教授、第二*医医院古航教授、医院李瑞满教授、医院王志坚教授、哈尔滨医院陈萱教授、哈尔滨医院孙静霞教授、哈尔滨医院蔡雁教授将分别对促进自然分娩在产科中的临床应用进行专题学术讲座。
精彩讲座内容分享医院杨慧霞教授：关于安全降低剖宫产术的策略杨慧霞教授通过列举全球剖宫产率以及各国剖宫产手术指征的分析，提出针对不同指征采取相应的措施，安全降低剖宫产的策略。安全降低剖宫产率的几项措施包括：1、减少产程中不必要的干预；2、提高胎心监护的识别能力；3、臀位外倒转术的应用；4、孕期合理营养指导，预防巨大儿。
引产方法的应用以及待产过程中胎心监护的识别对提高自然分娩率非常的重要，孕36周起，确定胎位，积极开展臀位外倒转术。双胎妊娠第一胎儿为头位的孕妇，尽量尝试阴道分娩。但是需为双绒毛膜双胎，且孕妇在知情同意的基础上可以考虑阴道分娩，在双胎分娩中有20%第二胎胎位发生变化，需做好第二胎剖宫产的准备。
孕期营养的合理指导预防巨大儿发生。孕期需全程干预以减少巨大儿，妊娠前咨询，如饮食运动，使超重或肥胖妇女在受孕前适当控制体重。妊娠期饮食、运动指导，帮助孕妇达到指南推荐的体重增长，以降低其孕期并发症，改善母婴远期健康。产后保健指导，尤其GDM和其他具有高危因素的产妇，改善远期健康。
总结来看，以往剖宫产上升的主要原因为孕妇要求的剖宫产增加、难产处理水平下降、剖宫产史再分娩。处理原则为产时疼痛、胎儿过大以及担心“阴道分娩安全”等(无痛、孕期营养规划)；科普宣传；提高助产水平、提高剖宫产后阴道分娩。
医院杨慧霞教授：产程图的新认识
杨慧霞教授针对新产程发生的变革，新产程图和原有产程图变化进行了详细的阐述。年新的产程专家共识，第一产程潜伏期延长初产妇20h，经产妇14h不是剖宫产指征，第一产程缓慢不为剖宫产指征。宫口开大6cm应视为大多数产妇产程进入活跃期标志，在此前不宜采用活跃期进展标准进行产程评价。而宫口开大≥6cm、胎膜破裂、正常宫缩4h后或应用催产素6h以上宫缩乏力宫口不再开大，活跃期停滞应剖宫产，第二产程最长时间尚未确定，初产妇、经产妇分娩3h和2h，若母儿情况允许，可适当等待并建议助产代替剖宫产术。所以，产程观察与处理需要等待。
新产程应用对围产儿状况的评价，产程中严密胎心监护，分娩时新生儿脐动脉血气监测。对于新生儿窒息的评估，常见的应用错误是仅凭Apgar评分判断新生儿窒息或缺氧。脐动脉血气意义：1、直接反应窒息的病理本质，特异性高；2、评价胎儿血氧和酸中*最客观、最可靠的指标，3、分析产程和新生儿情况之间的重要证据，4、正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷。新生儿窒息新标准中重要的一条标准为脐动脉血气pH7.15。
杨慧霞教授给我们明确指出，传统上国内外常常把新生儿脑病和脑性瘫痪时源于围产期的窒息。大多数的新生儿脑病，特别是脑瘫和分娩过程无关。大部分的新生儿脑病和脑性瘫痪来源于生长发育异常，代谢性疾病、自身免疫性疾病和凝血机制障碍、感染、外伤或其它多种因素共同作用的结果。脐带血气分析为我们提供了重要的理论证据。
医院妇产科赵扬玉教授：胎心监护电子胎心外监护(EMF)是目前全世界广泛应用无创伤的监测手段，优点是方便、安全以及结果可快速读取，被临床医生广泛接受，但是缺点也显而易见：胎心率图形变化多样。赵扬玉通过产前、产时中不同胎心监护图形的实例分析，总结了胎心变异曲线和新生儿娩出预后的关系，当出现胎心减速时，最需要大家注意的是判断处理晚期减速和变异减速。晚期减速出现原因为子宫胎盘血流下降，胎盘功能下降。变异减速为突发的、显著的胎心率急速下降，开始最低点时间30s，胎心率下降15≥bpm，持续时间≥15s，但2min，为最难判断、最难处理的减速。
医院妇产科赵扬玉教授：产后出血的止血措施-液体复苏
产后出血处理方法包括宫缩剂的应用、按摩子宫、水囊压迫或宫腔填塞，缝合及血管结扎等。赵扬玉教授主要对产后出血的液体复苏方法措施进行了阐述。
当产妇出现容量不足初期表现时，其脏器缺氧或凝血功能可能已近失代偿。目前液体复苏存在问题有：血源严重缺乏，严格限制；过分依据检验结果，但由于化验结果滞后，预后不良；出血量估计严重不足，当意识到严重问题后在进行输血导致缺血缺氧再灌注损伤；早期输入过多后可能浪费输入量且输入过多出现肺水肿或心衰等现象。产后出血输入液体首选晶体液，但要注意晶体输入过多可能出现腹腔间隔室综合征。
第二医院古航教授：催引产的适宜技术古航教授主要从引产适应症、禁忌症、引产的准备、引产的方法以及引产中的注意事项作了详细的解读。对于妊娠期糖尿病(GDM)的催引产时机选择，包括无并发症者可在严密监测下于妊娠39周后终止妊娠。足月胎膜早破的催引产，无剖宫产指征，可于胎膜早破2~12h内积极引产。引产后出现了良好的规律宫缩，时间超过12~18h，如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。
古航教授讲到，引产主要包括促子宫颈成熟及催产素引产两个阶段。如宫颈条件不成熟，可应用促进宫颈成熟药物包括米索前列醇(PGE1)及阴道内前列腺素E2(PGE2)，但需严格遵循用药标准使用。人工破膜和催产素都不是有效的促宫颈成熟方法，应尽量避免使用。宫颈成熟后，可应用小剂量催产素静脉滴注引产，但需观察应用后宫缩情况，防止宫缩过频。催产素还是足月胎膜早破后的首选引产药物，且破膜后应尽快应用催产素，定义引产失败前应引用人工破膜及催产素24小时。古航教授强调当孕妇有瘢痕子宫时，只有在小于28周时，方可使用米索前列醇，而大于28周情况时可应用机械及催产素引产。
第二医院古航教授：剖宫产术后阴道分娩(VBAC)
VBAC包括自然发动和引产后发动的分娩，分娩率为60%~80%。目前推荐的剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的条件为：最多有两次剖宫产史、胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂史、骨盆正常且有行紧急剖宫产术的条件。VBAC禁忌症为古典式剖宫产术后、子宫破裂史及有阴道分娩禁忌症。
在VBAC过程中，子宫破裂无法预测，故决定VBAC前，可于妊娠35~40周应用超声检测子宫下段瘢痕厚度，但目前尚无规范性测量子宫瘢痕厚度的标准。产程过程中，应严密监测母儿情况，子宫破裂最常见的指征是胎心异常。VBAC后尽量避免阴道检查，但应严密监护VBAC后孕妇生命体征，预防产后出血。VBAC时，禁用米索改善宫颈条件。
最后古航教授强调，在VBAC前，产前咨询是非常必要的，在计划终止妊娠前(最好36周)，孕妇和产科医生应最终确定结束分娩方式，并应充分与患者沟通，一定让其明白VBAC的主要风险是子宫破裂导致的胎儿死亡。
医院李瑞满教授：妊娠、阴道分娩及选择性剖宫产对盆底结构功能的影响随着剖宫产率不断升高，选择性剖宫产的比例也有逐年上升的趋势，除社会因素外，其中原因之一与孕妇及家人担心经阴道分娩导致盆底组织损伤、阴道松弛，易引起盆底功能障碍性疾病有关。李瑞满教授从妊娠期盆底的生理改变、妊娠和分娩对盆底结构的损伤(产后压力性尿失禁发生的机制)、妊娠及选择性剖宫产与SUI的发生、剖宫产对SUI发生无预防作用的观点三方面进行了详细讲解。
李教授分享了医院妇产科治疗的经验，妊娠期间激素水平变化及子宫增大是盆底损伤的基础，但这种损伤是盆底功能障碍性疾病发生的高危因素，产后可复性强。选择性剖宫产不能解决妊娠本身对盆底的损伤问题，后者可通过的康复治疗恢复其功能。了解盆底损伤的相关知识，能理解盲目选择剖宫产是不可取的。妊娠分娩所致的盆底损伤可以通过盆底肌锻炼、盆底生物学反馈、电刺激等治疗，将获得满意的效果。
医院李瑞满教授：剖宫产对婴幼儿近远期影响
医院李瑞满教授通过对比分析剖宫产和阴道分娩不同方式对母体及新生儿的影响，重点讲解了剖宫产对新生儿的危害发生的原因。剖宫产对呼吸系统疾病、肠道菌群、母子早期的依恋关系的建立、新生儿脑功能、感觉学习和儿童的感觉统合能力都有不利影响，对新生儿智力的影响存在争议，分娩方式对儿童行为和运动的影响目前研究还很少见，相关的机制研究更为缺乏，值得我们进一步探索。
医院王志坚教授：肩难产的早期识别与处理肩难产的发生率并不高，但是一旦发生可能会产生严重的后果，新生儿致残率和死亡率较高。并且，肩难产所产生的并发症容易导致医疗纠纷的发生。因此，如何预测、评估和处理肩难产是每个助产人员和产科医师需要认真对待的问题。王志坚教授结合自己的临床经验介绍了肩难产的各种处理方法。阐述了肩难产中需要说明的几个问题：会阴侧切术在解决肩难产中并非必须的措施、肩难产与臂丛神经损伤的关系、肩难产和巨大儿的关系等。
医院王志坚教授讲到，肩难产处理手法包括McRoberts法等多种方法，必要时可应用多种方法帮助分娩，比如McRoberts手法失败后，应用螺丝旋转法和娩后肩法可以获得相同的高成功率，但前者对胎儿的损伤较小。
由于缺乏准确的方法识别，对肩难产无法预测和预防，超声测量估计非糖尿病儿体重超过0g，糖尿病胎儿体重估计大于4g，剖宫产分娩为宜。
医院王志坚教授：头位阴道分娩的阴道助产技术的应用
头位阴道助产技术包括产钳术和胎头吸引术，这两种手术是处理第二产程的重要技术方法，但须孕妇无阴道分娩禁忌症方可使用。王志坚教授通过在助产过程中遇到的各种难产问题，讲解了不同种类的产钳、吸引器的在阴道分娩过程中的使用方法及技巧，以及胎头吸引术和产钳术后的处理方法和注意事项。但使用产钳前一定要学会手转胎头术的操作方法。
哈尔滨医院孙敬霞教授：产后出血的识别与处理---自然分娩产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，孙敬霞教授提出避免产后出血所导致的孕产妇死亡症结在于诊断和处理方法是否得当。产后出血的处理的重中之重为寻找病因，控制出血。自然分娩过程中，宫缩乏力引起的产后出血主要的处理方法包括：子宫按摩、球囊压迫止血、促宫缩、止血药物、补充凝血因子，纠正凝血功能障碍、手术治疗。
孙敬霞教授还特别阐述了附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的凶险性前置胎盘发生产后出血的处理方法及技巧，并提出明确切除子宫的时机是挽救产妇生命的关键。
孙敬霞教授讲到处理产后出血止血是根本。止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果)。处理产后出血，预防是关键，产前要充分筛出高危孕妇，尤其是凶险性前置胎盘、可疑胎盘植入者。合理规范各产程中的干预行为。
哈尔滨医院陈萱教授：难产的早期识别与处理难产主要指头位难产，头位难产占分娩总数23.8%，占难产总数81.63%。陈萱教授主要阐述了难产的病因、临床表现及处理方法。陈萱教授指出，近年全球剖宫产率的急剧上升已经引起了产科学界及社会公众的热切
图由右至左：本站记者李慧玲，哈尔滨医院蔡雁教授，医院郝红光教授，医院孙春艳主任医师关于本次培训班的情况接受本站采访
具体采访内容详见本站嘉宾访谈。
部分专家合影
学员的专注是学习班的一道风景线
本次大会的另一道风景：每个座位都有参会代表的名字，根据参会者报名的先后顺序排序，会场座无缺席，会场只出现两种声音，专家讲座的声音和参会代表相机的快门声。
大会现场
本站记者：李慧玲
特邀记者：哈尔滨医院李绪东
来源：中国妇产科网
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