TUhjnbcbe - 2020/12/24 15:19:00
肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。（一）发病机制1.氨中*学说2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同*性作用。3.假性神经递质学说4.色氨酸学说。（二）临床表现一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤。脑电图多数正常有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。（三）实验室和其他检查1.血氨正常人空腹静脉血氨为40～70μg/dl，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。2.脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。3.诱发电位视觉诱发电位可对不同程度的肝性脑病包括亚临床脑病做出客观准确的诊断，其敏感性超过任何其他方法。4.简易智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是数字连接试验。（四）诊断肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。（五）鉴别诊断肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿*症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。（六）治疗1.消除诱因。2.减少肠内*物的生成和吸收。（1）饮食：开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量～千卡和足量维生素，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。每日可加进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。（2）灌肠或导泻：用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖ml加水ml灌肠作为首先治疗特别有用。（禁用肥皂水灌肠）（常考！）（3）抑制细菌生长：口服新霉素2～4g/d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良好效果。口服甲硝唑0.2g，4次/d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖（lactulose），口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。3.促进有*物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱（1）降氨药物：①谷氨酸钾和谷氨酸钠；②精氨酸：药呈酸性，适用于血pH偏高的患者；③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨；④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无*的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度；⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。（2）支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。（3）GABA/BZ复合受体拮抗药。4.其他对症治疗。更多交流可以添加客服