医院的ICU病房在年3月至4月收治了例新冠肺炎（coronavirusdisease，COVID-19）患者。
其中5例患者因COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征而气管插管。这5例患者均表现为病理性意识恢复，经大剂量糖皮质激素后病情得到明显改善。这些患者均表现出中枢神经系统动脉炎症的MRI血管征象，符合血管内皮炎（endothelialitis）而不是血管炎（vasculitis）。
从COVID-19首发症状到气管插管的中位数时间为10天（四分位数10-11天）。5例患者在至少2周的机械通气之后，都出现苏醒延迟（GCS评分4-9分）。由于意识受损严重，未进行ICU镇静/躁动意识模糊评估（Sedation/agitationConfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit）或Richmond躁动镇静评分，对其他经典意识受损病因进行了评估。这些患者没有表现出肾功能、肝功能障碍等代谢异常，未发现血钠异常、持续的镇静剂效应，或者低氧血症，因此不能解释他们的临床病情。所有患者都进行了脑电图检查，排除了癫痫。
由于存在无法解释的脑病征象，对这些患者进行了脑MRI血管成像序列检查。所有患者都发现了血管壁的异常强化，主要在颅底动脉，其中5/5发生在椎动脉V4段，2/5发生在基底动脉，3/5在颈内动脉岩段或床突上段，1/5在大脑后动脉。MRA和CTA或超声多普勒未发现动脉狭窄或动脉壁增厚，并排除了炎性粥样硬化斑块。另外，也未发现脑实质的明显异常（仅第五例患者显示双侧小分水岭缺血征象），或者柔脑膜间隙广泛强化（图1）。
图1.脑血管炎症的MRI征象
(A)病例1：MRA显示Willis环血管管径未见异常(A.a)，伴左侧椎动脉管壁强化（A.b和A.c箭头指示），大脑中动脉M2后支管壁强化（A.d箭头指示）[TSEFATSAT]。(B)病例2：MRA显示Willis环正常（B.a），伴椎动脉管壁强化（B.b和B.c指示）。
MRI检查后，留取所有患者脑脊液检查，未见白细胞计数异常（除第四例Waldenstrom淋巴瘤）或蛋白升高。脑脊液SARS-CoV-2的rRT-PCR均为阴性。5例患者出现CSF寡克隆带，血清模式相同（type4OBs），第四例有一个额外的type5OBs（继发于Waldenstrom淋巴瘤）。所有患者的鞘内抗SARS-CoV-2免疫球蛋白抗体指数为阴性。由于MRA显示颅内大动脉管壁炎症征象，而脑脊液SARS-CoV-2的rRT-PCR阴性，也没有其他禁忌症存在，所以静脉给与甲强龙mg/d，共5天。
48–72小时后，我们发现所有患者意识水平都有戏剧性改善（图2）。这些患者（GCS4–9分）的GCS评分改善5分以上，其中3例撤管。应用激素后5-10天，3例完全清醒（GCS15分），另外2例意识状态波动，但清醒时评分为14分。4例表现为危重症多神经病和肌病，1例表现为对称性腱反射活跃，其他神经系统检查正常。
图2.5例COVID-19脑病患者临床病程与治疗反应
CS=皮质类固醇;GCS=GlasgowComaScale;LP=腰穿;P/F=PaO2/FiO2比值;T=气管切开。
X轴：气管插管后时间
为进一步评估血管异常范围，对3例患者进行了胸腹CTA检查，2例正常，1例广泛的血管壁强化（肾、肝脏和髂动脉）。所有患者中未发现血管炎的皮肤征象。
讨论
中国武汉的一项回顾性研究显示，36%的COVID-19患者起病表现为神经系统异常。严重感染患者表现急性脑血管病变（5.7%）和意识障碍（14.8%），但均未进行MRI检查。一项法国观察性研究报告，69%的ICU患者表现镇静后明显躁动。13例患者进行了MRI检查，其中8例出现柔脑膜间隙强化。本组患者中未发现这种情况，可能与MRI检查时间不同有关。
本组患者MRA显示的异常主要局限于颅底血管壁强化。炎症主要发生在后循环，可能与脑干功能障碍导致意识改变有关。值得