在神经内科门诊或者记忆门诊遇到认知障碍的患者就诊，家属或者患者通常会有一个共同的疑问：是否需要住院，住院要做什么诊查。今天就来给大家科普一下，认知障碍的临床评估流程，简单介绍各项评估和检查的意义和必要性。
第一步：了解病史。
病史通常需要熟知患者病情的家人来提供，对于轻度认知减退的也可以患者自己提供病史。所以，务必让知情人陪同患者一起就诊。了解病史可以帮助初步分析疾病的类型，比如快速进展性痴呆可以是中枢神经系统的感染、肿瘤、血管病、中*、代谢性脑病、自身免疫性脑病、脑积水等。而隐匿起病的多见于神经退行性疾病，例如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆等。此外，需要根据临床表现来鉴别诊断，例如患者早期的突出的临床表现通常非常有鉴别意义，比如早期有无行为异常、语言功能障碍、还是只是记忆力减退等，此外，有无运动障碍、有无夜间的睡眠障碍，大小便是否如常这些都需要了解。有无明确的家族史等。这些对后续针对性的检查很有意义。
第二步：体格检查
包括全身的一般查体和神经系统查体。其中神经系统检查包括意识、高级皮层功能、颅神经、运动系统、感觉系统、反射、脑膜刺激征等。例如帕金森病性痴呆、路易体痴呆、多系统萎缩等会出现锥体外系的体征。肿瘤、血管性痴呆可有局灶性的定位体征。
第三步：神经心理评估。
神经心理评估也包括多个方面的内容，常用的主要包括认知能力的评估、精神行为症状的评估、日常生活能力的评估。其中认知能力的评估包括记忆力、注意/执行功能、语言、视空间/结构能力、运用、和社会认知。精神行为症状大致分为4个症候群：①情感症状，包括抑郁、焦虑、易怒等。②精神病性症状,包括淡漠、幻觉、妄想等。③脱抑制症状，包括欣快、脱抑郁等。④活动过度症状，包括易激惹、激越、行为异常、攻击性等。日常能力评估包括两个方面：基本日常能力和工具性日常生活能力。在临床上这些主要借助神经心理量表进行系统的评估。一般进行一次评估需要15-30分钟。
第四步：针对性的化验和检查，分别包括以下几个方面。
1.体液检测：血液、尿液、脑脊液。
血液检测的目的包括①揭示痴呆的病因；②发现潜在的危险因素；③发现存在的伴随疾病或并发症。痴呆的患者认知功能下降可能代谢、中*、感染等全身疾病或脑部疾病相关，血液检查可以为病因诊断提供重要的参考。首次就诊的认知障碍患者应进行一下血液学检查，如：血常规、肝肾功、电解质、甲状腺激素、甲状旁腺激素、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、血沉、HIV、梅*抗体、肿瘤标记物、副肿瘤抗体、免疫全套以及内分泌代谢系统、重金属，必要时还需要药物或*物检测。此外，阿尔茨海默病相关的血液标记物检测也正在逐步的开展，例如血浆淀粉样蛋白或Tau蛋白代谢相关蛋白等。
尿液标记物检测：对首次就诊的痴呆患者需要检测尿常规，当患者同型半胱氨酸明显升高时，需要同时完善尿同型半胱氨酸以及血和尿的氨基酸检测，以排除甲基丙二酸血症。必要时还需要检测尿激素代谢产物、药物或*物的检测等。此外，阿尔茨海默病相关的尿标记物AD7C神经丝蛋白（NTP）也在逐步开展，还需要大量的临床实践明确该检查的可靠性。
脑脊液检测：对于痴呆的明确诊断，脑脊液的检查是必不可少的，通常需要进行脑脊液常规、生化、自身免疫性脑炎抗体测定，副肿瘤综合征抗体测定，以及阿尔茨海默病相关的β淀粉样蛋白、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白测定等。
2.影像学检查：神经影像学检查是排除其他可治疗的痴呆、辅助临床各种痴呆的诊断及鉴别诊断。
头颅CT对慢性认知障碍的诊断价值小，主要是评估有无脑积水、脑肿瘤、脑萎缩、脑出血、脑梗死。
头颅MRI通常作为认知障碍的影像学检查首选。MRI包括不同的序列，用来鉴别不同的疾病，且图像的清晰度远胜过头颅CT。常用的诊断认知障碍的序列包括3D-T1、T1、T2、FLAIR、T2E、DWI、MRS、fMRI，没有3D-T1可行冠状位T1替代。
PET功能显像，包括葡萄糖代谢、Aβ淀粉样物质显像、Tau蛋白显像、多巴胺能PET显像等。其中葡萄糖代谢显像18F-FDG医院都有开展，而其他的与神经退行性疾病相关的特异性代谢显像目前还不普遍。每种代谢标记物都有特定的鉴别意义，缺点是价格昂贵，医院进行检查，需要提前预约。
3.电生理检查：脑电图、睡眠脑电监测、事件相关诱发电位均对痴呆的鉴别诊断具有一定的临床价值。脑电图对于牛海绵状脑病（俗称疯牛病）等朊蛋白病有重要的诊断价值，因此，对于疑诊克雅病（Creutzfeldt–Jakobdisease,CJD）的患者必须进行脑电图检查。
4.基因检测：遗传因素在多种痴呆相关疾病中扮演重要角色，如AD、FTD、CADASIL、朊蛋白病等。在具有阳性家族史或散发早发型痴呆患者中检测相关致病基因具有重要意义。
5.其他检测：脑组织活检是痴呆临床诊断的最后选择方法。因需要手术取材，创伤相对大，所以作为最后的诊断方法，但它是诊断最有价值的。
综上，认知障碍的诊断是比较复杂的，多数检查需要预约，不可能当天完成，门诊预约检查，需要多次返院不方便，此外，部分检查无法在门诊完成，例如腰椎穿刺术取脑脊液。并且，住院方便系统的观察病情变化以及评估治疗效果。对于不能接受住院系统性评估和诊查的患者，只能在门诊进行经验性的诊疗。
图片来自网络
初审：董青
审核：陈晓红
审定发布：陆正齐
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