作者：张建瑜李昊李婷贺芳梁柳琴
所在单位：广州医院风湿免疫科（张建瑜、李婷）妇产科（贺芳）；
医院风湿免疫科（李昊、梁柳琴）
病例
患者22岁，因“停经28周，发现血小板减少3个月，牙龈渗血2个月”于年5月17日入住广州医院高危产科。患者于孕16周产前检查时发现血小板减少（59×/L），孕20周出现牙龈渗血、皮肤瘀斑，未予诊治。患者既往有两次不良孕产史，分别于孕8周及孕10周自然流产，当时伴手指指尖痛，流产后好转，未进行任何检查。
入院查体：体温38℃，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），双上肢少许瘀斑。
入院后查血常规：白细胞10.49×/L，血红蛋白g/L，血小板32×/L；凝血常规：凝血酶原时间比值1.01，部分凝血活酶时间68.5s，纤维蛋白原5.10g/L；生化检查：白蛋白27.8g/L，丙氨酸转氨酶36.4U/L，天冬氨酸转氨酶55.6U/L；自身抗体：抗核抗体80U/ml，抗双链DNAIU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体56U/ml，抗β2-GPI阳性(+)，抗-SSA阳性(+)，抗磷脂抗体.8U/mL，狼疮抗凝物阳性；补体C30.55g/L,C40.07g/L；C-反应蛋白.8mg/L，红细胞沉降率88mm/h；尿常规：蛋白3+，潜血3+；24h尿蛋白定量：0.64g；胸部X线平片未见明显异常；超声检查提示：脾大，脾门静脉扩张，肝脏胰腺无异常；心脏彩超提示轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，少许心包积液。
患者入院诊断：
（1）系统性红斑狼疮狼疮，血液系统损害，狼疮性肾炎；
（2）继发抗磷脂综合征；
（3）孕3产0孕28周LOA单活胎。
入院后予控制血压，每天静滴1次甲强龙80mg，口服羟氯喹片mg每天2次，予丙球冲击治疗（40g/d）×2d等治疗措施。入院后第3天行子宫下段剖宫产术，术后第2天转往风湿免疫科。术后第4天血小板正常，尿蛋白（-），甲强龙减至40mg/d，并给予溴隐亭口服。术后第4天夜间出现剧烈上腹痛及呕吐，伴双手指尖疼痛、指掌红斑，全腹CT：肝实质内见多个小片状低密度影，呈楔形，基底朝外，主要分布在肝脏外围及门脉周围，考虑局灶性肝梗死（图1A和B）；术后第5天夜间患者出现两次抽搐，头颅MRI提示双侧枕顶颞叶白质、右侧基底节区常信号，符合可逆性后部脑白质病综合征（posteriorreversibleencephalopathysyndrome,RPES）(图2)；复查血常规血小板下降至55×/L。
诊断：
（1）系统性红斑狼疮，血液系统损害，狼疮性肾炎，神经精神狼疮；
（2）继发抗磷脂综合征，肝梗死；
（3）剖宫产术后。改予地塞米松20mg/d、联合环磷酰胺控制病情，并低分子肝素抗凝、抗癫痫等治疗，一周后病情好转出院，出院前复查抗双链DNAIU/ml，补体C30.81g/L，C40.14g/L，C-反应蛋白3.5mg/L，红细胞沉降率40mm/h，1个月后复查上腹部CT肝梗死病灶消失（图1Ｃ和Ｄ）。
讨论
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种严重影响育龄女性的自身免疫性疾病。SLE的病理基础是血管炎，累及全身多个系统，可发生动静脉血栓、多器官损害甚至功能衰竭；SLE病情往往在妊娠时活动或加重，也可于妊娠或产后才首次发作[1-2]。抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)是以反复流产和抗磷脂抗体持续阳性为主要特征的疾患，它可以单独出现，或伴随其他疾病而出现。抗磷脂综合征与自身免疫病关系密切，最常见的是SLE[3]。
图1妊娠期系统性红斑狼疮肝梗死患者腹部CT图
A为治疗前CT平扫图像：肝脏多发斑片状及楔形低密度灶；
B为治疗前CT增强图像：肝脏多发斑片状及楔形低密度灶病，病灶无强化；
C和D为治疗后1个月行CT平扫+增强图像：提示肝脏多发斑片状及楔形低密度灶消失
图2妊娠期系统性红斑狼疮肝梗死患者头部MRI图
显示为可逆性后部脑白质病综合征的MRI图像：双侧枕叶条片状异常信号，T1WI低信号，T2WI及T2FLAIR高信号，增强后未见强化。由左至右分别为Flair序列、T1WI序列、T2WI序列、增强
SLE与继发抗磷脂综合征可引起血栓形成或梗死、反复流产。肝脏血管包括肝动脉、肝静脉和门静脉，发生梗死非常少见[4]；肝梗死因罕见而易漏诊或误诊，延误治疗。
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系统性红斑狼疮与妊娠
妊娠是SLE病情加重的危险因素[5-6]。SLE的首次发生也可能在妊娠期间或产褥期[7-8]。如果能及早确诊及治疗妊娠期发生的狼疮，大部分预后较好。Yang报道的妊娠期起病狼疮患者结局良好[9]，但也有患者经终止妊娠及积极治疗仍然死亡的报道[10]。对没有SLE病史的可疑孕妇及时排查SLE，尽早治疗是取得满意的妊娠结局的重要前提。
本资料的患者存在血小板减少、蛋白尿、产后第5天发生神经精神改变，检查方面存在抗核抗体阳性、抗双链DNA强阳性、抗心磷脂抗体阳性、低补体血症，符合年SLE分类标准[11]，且SLEDAI评分达24分。入院后给予患者甲泼尼龙、羟氯喹、免疫球蛋白冲击治疗，考虑孕28周，病情复杂、多脏器损害，于入院后第3天及时终止妊娠。
治疗后患者病情一度好转，尿蛋白转阴，血小板恢复正常。但是当把甲泼尼龙的治疗剂量由60mg减至40mg时，患者再次出现血小板下降，并先后发生肝梗死、癫痫大发作，提示妊娠合并狼疮患者在产后仍有可能出现病情活动或进展[12]。
2
系统性红斑狼疮与抗磷脂综合征
APS分为原发性和继发性，后者多由自身免疫性疾病引起，尤以SLE为甚。二者与血栓形成及反复流产相关[13-14]。本文报道的患者，既往于孕8周和10周发生自然流产，本次在剖宫产后第4天，发生了肝梗死；抗磷脂抗体、抗β2-GPI、狼疮抗凝物阳性，符合继发于SLE的APS。抗磷脂综合征可加重孕期的高凝状态，导致血栓形成、肾脏病变、子痫等并发症，然而更加合理的解释是SLE、继发APS及子痫前期分别或共同作用可导致本例患者一系列并发症[15]。
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系统性红斑狼疮与肝梗死
肝梗死是一个或多个肝段的缺血性坏死，原因包括肝动脉供血不足、门静脉血流的减少、血栓形成及围产期疾病[16]。肝脏具有肝动脉和门静脉的双重血液供应，极少发生肝梗死，容易漏诊或误诊，迄今国内仅有少量报道[16-17]。但国外有不少报道，Pauzner[18]发现28例妊娠合并肝梗死的患者，2/3与APS和HELLP综合征相关，其余1/3患者与子痫前期相关。故妊娠合并肝梗死患者需行抗心磷脂抗体、抗β2-GPI、狼疮抗凝物检查以尽早明确是否存在抗磷脂综合征。Sakhel等[4]报道一例39岁的狼疮继发抗磷脂综合征初产妇，剖宫产术后2天突发上腹部疼痛，腹部CT符合肝梗塞。患者出现溶血性贫血、肝酶升高和血小板下降（HELLP综合征），使用肝素和大剂量甲强龙后病情好转。该病例与本病例类似，而本病例产妇未达到HELLP综合征标准，提示即使非HELLP综合征患者亦需警惕肝梗死，其原因可能与狼疮、子痫等综合因素有关。Adler等[19]报道了4例肝梗死的孕妇，均表现为剧烈的腹痛或背痛、白细胞增多及转氨酶升高。
Pauzner[18]认为当孕妇并发子痫前期或完全、不完全的HELLP综合征时，只要出现右腹痛，无论有无发热，均要考虑肝梗死的诊断，CT或MRI检查对肝梗死的鉴别诊断具有重要意义。Zissin[20]指出肝梗死的典型表现为薄壁的低密度楔形病灶，尖端指向肝门，底可达肝表面，在增强扫描下更加明显。超声检查可发现梗死灶的低回声区，但存在较大的假阴性危险[21]。Holbert[22]研究了55例肝梗死病例，将肝叶梗死形态归为3组，楔形病灶、中央圆形病灶及周围圆形病灶，并认为3种形态可能是不同时期病灶的不同表现。该患者剖腹产术后第4天夜间出现剧烈上腹痛，在使用质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂等一般治疗无好转的情况下马上进行腹部CT检查，避免了延误诊断可能导致的严重后果[23]。
本资料患者在肝梗死发生次日，出现抽搐，头颅MRI提示可逆性后部脑白质病综合征。蒲伟等认为可逆性后部脑白质病综合征既可由SLE本身导致中枢神经系统血管内皮细胞损伤所引起，也可以是SLE导致中枢神经系统以外器官的疾病所诱发，还可以是针对SLE及其并发症进行的药物治疗所引起[24]。由于本例患者的可逆性后部脑白质病综合征发生在激素减量后，所以笔者认为这是SLE病情进展所导致的神经精神狼疮，在给予抗癫痫、加大激素量、联合环磷酰胺治疗后，患者病情控制，无再出现癫痫发作。
总之，对SLE继发APS的高危孕产妇，在终止妊娠后仍需警惕狼疮病情的活动或进展，一旦发生上腹或右腹痛，一般治疗无好转情况下，应及时行CT或MRI检查明确诊断，排除肝梗死可能。确诊肝梗死后，应及时给予低分子肝素抗凝、联合足量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。肝梗死虽然罕见而且病情严重，如早期识别并处理得当预后较好。
参考文献：
[1]StojanG,BaerAN.Flaresofsystemiclupuserythematosusduringpregnancyandthepuerperium:prevention,diagnosisandmanagement[J].ExpertRevClinImmunol,,8(5):-.
[2]ZhaoC,ZhaoJ,HuangY,etal.New-onsetsystemiclupuserythematosusduringpregnancy[J].ClinRheumatol,,32(6):-.
[3]LockshinMD.Pregnancyandantiphospholipidsyndrome[J].AmJReprodImmunol,,69(6):-.
[4]SakhelK,UstaIM,HannounA,etal.Liverinfarctioninawomanwithsystemiclupuserythematosusandsecondaryanti-phospholipidandHELLPsyndrome[J].ScandJRheumatol,6,35(5):-.
[5]KhamashtaMA,Ruiz-IrastorzaG,HughesGR.Systemiclupuserythematosusflaresduringpregnancy[J].RheumDisClinNorthAm,,23(1):15-30.
[6]YangH,LiuH,XuD,etal.Pregnancy-relatedsystemiclupuserythematosus:clinicalfeatures,out