4月中旬，26岁的郑女士因“右前臂肿痛3天，发热1天”于我科就诊。现病史：3天前患者觉右前臂瘙痒并抓挠导致皮肤破损，后逐渐觉右前臂肿痛，未予以重视。1天前自觉发热，未测体温，伴头痛、头晕、口干、恶心及右前臂肿痛加重。既往：患者2年余前于我科诊断为系统性红斑狼疮累及皮肤、关节、血液系统，但患者依从性欠佳，间断自行停用药物。入院时服用泼尼松20mgqd、羟氯喹mgbid。
查体：
体温波动在39-40℃，神志清楚，呼吸急促，对答切题，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率次/分律齐，无杂音。上腹部轻压痛，无反跳痛。胸V字征。双肩轻压痛。右前臂红、肿胀，皮温高，触痛，右肘部可见结痂。双手背可见网状青斑，双手指可见甲周红斑。病理反射双侧巴氏征阳性。
辅助检查:
ESR51mm/第一小时。血常规：RBC3.25x/L，Hbg88g/L，WBC3.00x/L，N%76.7%，淋巴细胞绝对数0.57x/L，Plt29x/L，CRP74.41mg/L。肝肾功：肌酐.8umol/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白42.8g/L，天门冬氨酸氨基转移酶转移酶49U/L，γγ谷氨酰基转移酶77U/L，肾小球滤过率62.9ml/min。降钙素原1.52ng/ml。ANA1:。直接抗人球蛋白实验+++。抗心磷脂抗体IgA.31RU/ml，抗心磷脂抗体IgG28.82RU/ml，抗β抗2糖蛋白IgARU/ml,抗ββ2糖蛋白IgG20.73RU/ml。免疫球蛋白IgG24.01g/L，补体C30.59g/L，补体C40.05g/L。抗RNP/sm抗体+++，抗Sm抗体+，抗SSA抗体+++，抗Ro-52抗体+++，抗核小体抗体+++，抗核糖体P蛋白抗体+++。抗ds-DNA无明显异常。头部CT平扫未见明显异常。胸部CT平扫示：右肺上叶及右肺中叶实性小结节，增殖灶可能。右肺各叶及左肺上叶含气小囊腔。
结合患者的临床表现和辅助检查，入院诊断考虑1.发热原因待查：急性蜂窝织炎？颅内感染？系统性红斑狼疮？其他？2.系统性红斑狼疮累及皮肤、关节、血液系统
患者高热，精神欠佳，伴头痛、头晕不适，入院后开始出现呕吐、腹泻等症状，神经系统查体提示病理反射阳性，警惕颅内病变，遂完善脑脊液检查。脑脊液常规：微浑，潘氏球蛋白定性+++，细胞总数x/L，有核细胞数x/L，单个核细胞比率8.3%。生化：氯.9mmol/L，葡萄糖0.42mmol/L，蛋白.5mg/L。脑脊液Gram涂片找到阳性杆菌。脑脊液培养提示：产单核李斯特菌。后患者血培养均提示：产单核李斯特菌。
根据上述结果考虑患者产单核李斯特菌经右肘皮肤破损处入血，后导致败血症及颅内感染，现患者已转入神经内科抗感染治疗。
产单核李斯特菌产单核李斯特菌（Listeriamonocytogenes）是易感染新生儿、使用免疫抑制剂患者、老年人及妊娠女性的细菌性病原体。它是一种需氧兼性厌氧的革兰氏阳性短杆菌。该菌主要分布于土壤和腐烂中的植物中，大多数的感染源于经口摄入病菌，随后穿透肠道粘膜，引起全身性感染，也可通过眼、破损的皮肤及粘膜进入体内。该菌是一种细胞内寄生菌，可不暴露于细胞外免疫系统，在体内主要靠细胞免疫清除，故CD4+T细胞功能异常是其主要危险因素。李斯特菌偏好入侵胎盘和中枢神经系统，其机制尚不明确。
1临床主要症状1.发热性胃肠炎：常见症状包括发热、水样泻、恶心、呕吐、头痛以及关节和肌肉疼痛；
2.妊娠期感染：发热、背痛、死胎、早产、新生儿感染；
3.脓*症：发热、寒战、休克；
4.中枢神经系统感染：脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿；
5.局灶性感染：皮肤感染、眼部感染、淋巴结炎、肺炎、心肌炎等。
2确诊方法目前通过脑脊液培养及血培养是确诊的唯一方法。一项脑脊液分析显示脑脊液检查可见细胞数增多，蛋白浓度升高，39%有葡萄糖浓度降低。也有文献报道称，脑脊液检查中白细胞总数、多核白细胞总数、蛋白含量常较低，但单核细胞比例常较高、葡萄糖含量较低。
3治疗产单核李斯特菌的一线方案首选氨苄西林或青霉素G，对于中枢神经系统感染、心内膜炎及新生儿和免疫功能受损患者的感染，通常建议采用联合治疗，即加用庆大霉素达到协同作用。青霉素过敏者可选磺胺治疗。有研究表明脑膜炎患者氨苄西林联合磺胺甲噁唑片可能比氨苄西林联合庆大霉素更有效。对于肾功能受损的患者，不含氨基糖苷类抗生素的治疗方案可能更好。备选药物还包括亚胺培南和美罗培南，均对李斯特菌有很好的体外活性。治疗时间推荐为4-6周。产单核李斯特菌脑膜炎治愈标准为停用抗生素1个月后无临床症状复发、脑脊液细胞学正常且脑脊液细菌培养阴性。
狼疮脑病or颅内感染？由于系统性红斑狼疮患者的免疫紊乱导致对外来抗原的免疫识别和杀伤能力降低及T细胞功能受损，即使是发病初期的患者，感染风险也比健康人群显著升高。因此，在临床实践中，在系统性红斑狼疮病人中鉴别中枢神经系统感染和神经精神性红斑狼疮是非常关键及有难度的。
对于中枢神经系统受累的狼疮患者，脑脊液结果通常无明显异常。但有报道表示一些脑脊液中的免疫异常可能与其相关：抗DNA抗体、IgG、寡克隆带、免疫复合物、IL-6、BAFF等。有文章比较了中枢神经系统感染的患者及狼疮脑的患者，发现前者有更严重的头痛、呕吐、高热，通常体温大于39℃。较大的泼尼松剂量及累计剂量，SLEDAI评分低，肾炎、24小时尿蛋白较高，低白蛋白水平，高CRP水平，脑脊液中白细胞数量增高、高蛋白、低葡糖糖，都有提示中枢神经系统感染的作用。在系统性红斑狼疮的病人中，不能仅凭白细胞、炎症指标等非特异性指标判断是否合并感染，需综合评价及判断。
小结一、系统性狼疮患者发热时，需要考虑的常见原因：1.系统性红斑狼疮活动，2.感染。
二、系统性红斑狼疮患者出现中枢神经系统表现时，除了考虑狼疮脑病、抗磷脂抗体综合征等风湿免疫病活动外，还需要考虑感染，进一步需要性脑脊液常规、生化、培养、墨汁染色等检查。
END作者丨陈薇露
编辑丨殷亚蓉
审核丨唐琳
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