第6章医疗保险范围
血液净化疗法的医保范围（日本）
血液净化疗法的医保范围,针对不同的疾病有详细的规定。
本章内容根据年度诊疗费用修订版进行了总结,希望能对临床治疗有帮助。如果今后医保范围有变更,请随时参考最新信息。
年的修订中最大的内容变动为,将川崎病纳入血浆置换的适应症。同时,还对一些医疗材料的价格做了修订,特别是对直接血液灌流(活性炭吸附器)的价格做了大幅调整。特别值得一提的是,适用于儿童、低体重患者的白细胞吸附器的价格,也做了调整。
●血浆置换疔法
利用离心分离原理将血浆与血浆以外的成分分离,然后通过双重滤过血浆置换、血浆吸附等方法将有害物质清除的治疗方法(血浆净化法),可以计入医保范围,在治疗中不一定需要补充血浆。
1.材料价格基准(包括管路)
①血浆分离器
价格略。
②血浆成分分离器
价格略。
暴发性肝炎及药物中*时,不采用双重滤过血浆置换疗法,所以未纳入医保。
③血浆成分吸附器
价格略。
用于暴发性肝炎以及术后肝衰竭,以清除胆红素和胆汁酸为目的。
用于难治性家族性高胆固醇血症、节段性局灶性肾小球硬化症或者闭塞性动脉硬化症(LDL吸附器)。
用于重症肌无力、恶性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、格林巴利综合症、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓性多发神经炎。
2.各种疗法的治疗对象、频度及次数的限制
血浆置换疗法的次数应综合考虑各个病例临床症状的改善诸项检查的结果之后进行决定。
（1）多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症
1个疗程的治疗限定每周1次,上限为3个月。
（2）暴发性肝炎
限定以清除胆红素和胆汁酸为目的的治疗,1个疗程大致限定10次。
（3）药物中*
1个疗程大致限定8次治疗。
（4）重症肌无力
发病后5年以内有加重或恶化的倾向,或者胸腺切除及肾上腺皮质激素治疗效果不佳的病例。1个疗程的治疗限定每月7次,上限为3个月。
（5）恶性类风湿关节炎
经都道府县管理者认定为特定疾病,因血管炎出现严重的关节外症状(难治性小腿溃疡、多发性神经炎、以及肠系膜动脉血栓引起的黑便),且常规的治疗无效的病例限定每周进行1次治疗。
（6）系统性红斑狼疮
符合下述其中任意一项情形,可计入医保。
①经都道府县管理者认定为特定疾患的患者。
②血清总补体活性值(CH50)低于20单位、补体C3低于g、抗DNA抗体滴度显著升高,激素疗法无效或者临床无法使用的患者。
③诊断为急进性肾小球肾炎(RPGN)或者中枢神经系统性狼疮的患者。
限定每月4次治疗。要求将血清总补体测定值、补体C3测定值、抗DNA抗体滴度记录在诊疗病历内。
（7）血栓性血小板减少性紫癜
1个疗程的治疗限定每周3次,上限为3个月。
（8）严重血型不合妊娠
因Rh血型不合妊娠出现胎内胎儿窒息或者有新生儿*疸既往史,并且间接Coombs试验结果,妊娠不满20周时抗体增加64倍以上,妊娠20周以上时抗体增加倍以上。
（9）术后肝衰竭术后肝损害
(因外科原因导致胆道闭塞除外),符合下述其中任意一项情形,可计入医保。①总胆红素85.5μmol/L(5mg/dl)以上且持续升高。
②肝促凝血活酶时间(hepaplastintest,HPT)40%以下,昏迷Ⅱ级以上。
1个疗程大致限定7次治疗。
（10）急性肝衰竭
凝血酶原时间、昏迷程度、总胆红素及肝促凝血活酶时间与暴发性肝炎或者术后肝衰竭为同等程度的严重病例
1个疗程大致限定7次治疗。
（11）多发性硬化病、慢性炎症性脱髓性多发神经炎
1个疗程限定每月7次治疗,上限为3个月。
(12)格林·巴利综合症
按Hughes分类4度以上的病例
1个疗程限定每月7次治疗,上限为3个月。
(13)天疱疮、类天疱疮
根据检查结果可以确诊的病例,用其他治疗方法难以治愈或者因并发症或不良反应不能够使用大剂量激素治疗的病例。
1个疗程限定每周2次治疗,上限为3个月。3个月治疗后如果仍然为中度以上的重症(厚生劳动省特定疾病调查研究班制定的天疱疮评分),可以再追加3个月治疗。
(14)节段性局灶性肾小球硬化症
常规药物治疗不能奏效而病情持续发展、血清胆固醇值无法下降至6.mmol/L(mg/dl)以下的病例。
1个疗程限定在3个月内最多进行12次治疗。
(15)溶血性尿*症综合症
没有特别限定。
(16)家族性高胆固醇血症
满足下述其中任意一项情形,且伴随*色瘤,运动心电图及血管造影可见明显冠状动脉狭窄。
①空腹正常状态下血清总胆固醇值超过12.93mmol/L(mg/dl)的纯合子型患者。②饮食疗法正常状态时,血清胆固醇值超过10.mmol/L(mg/dl)的杂合子型患者,药物治疗后血清胆固醇值仍然无法下降至6.mmol/L(mg/dl)以下。
作为维持疗法,限定每周1次治疗。
(17)闭塞性动脉硬化症
满足下述其中任意一项情形时,可计入医保。
①出现Fontaine分类Ⅱ度以上症状的患者。
②药物治疗后,血清总胆固醇值仍然无法降至5.mmol/L(mg/dl)以下,或者LDL-C仍然无法降至1g/L(mg/dl)以下的高胆固醇血症患者。
③胭动脉以下闭塞,或者有广泛的闭塞、外科治疗困难,且常规的药物治疗效果不佳的患者。
1个疗程限定在3个月内最多进行10次治疗。
(18)中*性表皮坏死松解症、Steens-Johnson综合症
1个疗程限定8次治疗。
(19)获得性血友病
限定Ⅷ因子抗体在5Bethesda单位以上的病例。
(20)ABO血型不合或者抗HLA抗体阳性的同种肾移植
限定DFPP疗法用于ABO血型不合同种肾移植,或者抗HLA抗体阳性的同种肾移植。
限定移植术前4次,术后2次。
(21)慢性丙型病*肝炎
治疗对象为血清HCV1型〔基因型Ⅱ(1b)的慢性丙型病*肝炎,在最近的干扰素疗法后,血中HCV-RNA定量超过kIU/ml以上的病例。在最近的干扰素疗法后,限定5次的血液净化治疗(限定先行干扰素疗法之后,再进行血液净化治疗)。
(22)川崎病
免疫球蛋白疗法、激素脉冲疗法、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂疗法都无效,或者不适用上述疗法时,可使用血液净化疗法。
1个疗程限定6次治疗。
●吸附式血液净化疗法
（1）材料价格标准(包括管路)
价格略。
限定:用于清除内*素时,限定使用2个吸附器。肝性脑病或者药物中*时进行的血浆分离及吸附式血液净化治疗,与吸附式血液净化器(用于肝性脑病或者药物中*)一起使用的血浆分离器,按照血浆置换的分离器,来核算医保价格。
（2）吸附式血液净化疗法
吸附式血液净化疗法仅限用于肝性脑病或者药物中*患者。
（3）选择性清除内*素的血液净化疗法
满足下述A~B其中任意一项的患者,计入医保范围。
A.内*素血症或者怀疑为革兰阴性杆菌败血症的病例。
B.同时满足下述2项以上症状的。
a)体温38℃以上或者36℃以下
b)心率90次/分以上
c)呼吸20次/分以上或者PaCOmmHg以下;
d)白细胞数12×/L以上,或者4×/L以下,杆状颗粒中性粒细胞10%以上。
C.需要升压药治疗的败血症性休克〔严重肝功能损害的除外,即总胆红素μmol/L(10mg/d)且肝促凝血活酶时间40%以下的除外〕。
●血细胞成分清除疗法
医保适应症为溃疡性结肠炎、类风湿关节炎(限吸附式)以及克罗恩病患者。①材料价格基准(包括管路)
白细胞吸附器:价格略。
每天限定用1个吸附器。
②适应症
溃疡性结肠炎:适用于重度、暴发性患者及难治患者(依据厚生劳动省特定疾病难治性炎症性肠疾病调查研究班的诊断基准),治疗目的是改善活动期的病情及诱导缓解。1个疗程限定10次治疗。其中对暴发性患者治疗上限为11次。
类风湿关节炎:适用于对药物疗法有抵抗的类风湿关节炎患者,治疗目的是改善临床症状。1个疗程为每周1次治疗,共进行5周。
限定1个疗程的治疗,并且1个疗程限定每周1次,在5周内做完。
类风湿关节炎患者作为治疗对象时,是疾病活动度较高、对药物疗法有抵抗的患者,或者出现发热等全身症状以及多关节的严重滑膜炎,且对药物疗法有抵抗的急性进展型患者,这些患者都满足以下2项内容。
a)肿胀关节数6个以上
b)ESR50mm/h以上或者CRP3mg/dl以上
克罗恩病:适用于营养疗法以及现有的药物疗法无效或者不能使用的患者。这些患者因大肠病变引起明显的临床症状,为中度或重度的活动期克罗恩病患者,治疗目的为诱导缓解。
1个疗程限定每周1次治疗,上限为5周。最多可以做2个疗程的治疗。
●胸水、腹水还缩再回输疗法
①材料价格标准
价格略。
②医保范围
在连续的治疗过程中,做第1次的当天,限定1次治疗。在整个治疗期间,以2周为标准,如果在第1次治疗2周后仍需要继续治疗,可以再次计入医保。
●具他规定
跨夜治疗时夜间(下午6点以后)开始治疗,至凌晨0点以后结束的,按1天计算。但是如果是夜间开始治疗,连续12小时以上的按2天计算。此规定适用于血浆置换疗法、吸附式血液净化法、血细胞成分清除疗法。
●在诊疗费用报销明细书上记录治疗开始日
在诊疗费用明细书的摘要栏,记录首次治疗日以及治疗总次数。
此规定适用于血浆置换疗法、血细胞成分清除疗法
参考资料
1.关于年度诊疗费用修订,厚生劳动省,htp:/