一、病例分享
1.初诊：/12/18星期二12点10分
终于忙完了上午的患者，打算休息一下，刚闭目养神，就听到有车关门的声音，“别休息了，有病人来了。”
睁开眼看到一位年龄40岁左右的中年女士，搀扶着和她年龄相仿的男士。男士步履艰难，上台阶不但要搀扶，另一只手还要扶墙上。
男士坐好后迫不及待地说：“医生，你看我这是怎么了，全身浮肿，像被气吹过一样，还……”一句话还没有说完就呼哧呼哧的喘粗气。
他一只手扶着诊断桌，另一只手把棉衣往胸前拽拽，有气无力地说：“还不想吃饭，喘得厉害。”
患者面色晦暗、浮肿，双眼肿胀只剩一条缝隙，全身被厚重的棉衣棉帽包裹，脚穿厚重的大棉鞋，显得格外怕冷。
（图片来源网络）
“这样多久了？”我问道。
“肿和怕冷有一周多，肿得厉害也就这2天，昨天早上起床开始喘得厉害。”女士回答。
我问：“之前有什么疾病？用过什么药没有？”
女士继续回答：“之前在外打工，身体一直很好，近一年来抵抗力不太好，容易感冒，经常吃感冒药。”
“咳咳……不知道和我在外面经常吃肥肉有没有关系？”患者在咳声中回答。
“为什么这样认为？吃肉有没有喝酒？”
“从开始吃肉以来，感觉自己胖了，但抵抗力低了。总是感冒，在外打工不容易，就自己到药店买点感冒药吃吃。还以为上火了，经常买一些下火的药。”男人休息了一会儿，回答流畅多了，喘息也减轻了不少。
说着话女士从口袋里拿出了检查结果，生气地说道：“你怎么不说你喝酒呢？每次都喝大。”
“对了赵医生，他每天晚上起夜次数太多，都没办法好好睡觉是咋回事？”女人面带羞涩地问。
（患者检查单）
经过一番交流、查体：
①主诉
全身浮肿伴畏寒1周，加重2天。
②现病史
患者一周前不明原因出现水肿、畏寒，自以为感冒，自行服药，具体用药不详。畏寒加重时测体温正常，就是感觉添加衣物也不能缓解的那种。
患者长期在外打工，经常在外吃肉（鸡肉偏多）喝酒，自觉抵抗力减弱，经常感冒、上火。打工时常备下火药，磺胺纳敏、阿莫西林、三*片、布洛芬、白加黑等。
现畏寒、肢冷，腹胀纳呆、大便稀溏，小便频、夜尿多，舌淡大有齿痕，脉沉细数。呼吸音增粗，肺底湿性啰音，心率增快，活动后喘息不宁。
全身凹陷性水肿，面色晦暗、浮肿，双眼只有一条缝隙。
体温正常，呼吸浅快，0次/分；血压/mmHg，脉率98次/分；生化检查总蛋白41.7g/L，白蛋白19.2g/L，肌酐14，总胆固醇14.11mmol/L，甘油三酯5.4mmol/L，低密度脂蛋白8.48mmol/L，尿蛋白+mg/L，尿隐血+2。
CT：肺水肿，心包少量积液。
③诊断
通过以上信息初步诊断：肾病综合征。
进一步检查肾脏穿刺、心功能、腹部彩超、肾脏彩超以辨别类型以及鉴别诊断。
中医诊断：水肿，阴水，脾肾阳虚。
（图片来源网络）
由于还要等穿刺、心电图、心脏彩超、肺部检查结果，所以只开了一些中药。付水煎付，少量頻服，服药期间完善检查，不适随诊。
患者当日回家熬药服用，第二天下午来“赵大夫，感觉好多了，喘的轻了，早上起来感觉饿，肿的也轻了不少，眼睛能睁开了。感谢赵大夫呀！”
“嘱咐你的要记得，不要乱吃东西，也要做好记录。昨晚尿了多少？进水量多少？”重复嘱咐并问了进出水量。
“昨天回来开始记录，现在刚好24小时，进水量ml，尿量ml。昨晚休息的挺好，会攒大泡尿了，嘿嘿嘿。”女士偷笑着回答。
2.复诊：/12/22星期六
三日后随诊，患者虽然自觉症状减轻，但还是建议完善检查。
由于患者不愿做进一步检查，所以后期只有生化复诊，没有其他检查，随后每10天调整一次处方。
.复查：年月下旬
患者坚持服药个月后，复查：总蛋白5.10g/lL，白蛋白.56g/L，球蛋白22.54g/L，尿素氮9.0mol/L，肌酐10mol/L，尿酸51.58umol/L，尿蛋白2+，隐血1+，其余阴性。
4.痊愈：年11月
患者检查结果全部正常。
历时一年终于痊愈，嘱其每三个月复查一次，随访一年未复发。
（图片来源网络）
二、病例辩证
①辩证分析
脾肾阳虚的症状表现包括三个方面——阳虚寒盛，气机凝滞，而见面色白，畏寒肢冷，腰膝酸软，腹中冷痛。
水谷失运而见腹部胀，久泻久痢，甚或五更泄泻，下利清谷。
水湿泛滥，而见小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓；或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频仍。
舌质淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉迟细弱,也为阳气亏虚之象。
（图片来源网络）
结合本病例，肾阳亏虚者畏寒肢冷，气不化水则浮肿。
肾阳为一身阳气之本。肾阳亏虚，水湿上犯，湿困脾土，导致脾阳不振，清阳不升；故腹胀纳呆，大便稀溏，舌淡大有齿痕。
脉沉细，肾不纳气则喘息不宁，水湿犯于肌肤则凹陷性水肿（阴水）。
（图片来源网络）
诊断：水肿（阴水）
证型：脾肾阳虚。
②选方
真武汤？右归丸？附子理中丸？肾气丸？
以上处方中，虽均可补脾肾之阳气，但利水功效不足。结合现代科技，处方中部分药物对肾脏有损害。
因此，根据辩证拟出处方：干姜，桂枝，茯苓，陈皮，人参，杜仲，白术，山药，车前草，*芪，川断，牛膝，甘草，生姜，葱白。
付水煎付，少量頻服（切不可抄方使用，此方只针对当时辩证而定）。
（图片来源网络）
2.鉴别诊断
①水肿阳水
水肿阳水是由于感受了外邪、水湿、湿热等邪气导致，多影响到肺脾二脏功能的失调，引起发病的起病急、病程短。
多从头面部肿起，由上波及到全身；或者可见上半身的水肿，多伴有口渴烦热、小便短赤、大便秘结等表、实、热证。
（图片来源网络）
如血管性水肿一般为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，皮损皮肤处紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。
②肝源性水肿
主要见于肝硬化和肝癌。
由于肝脏合成血浆蛋白的能力降低而导致主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部上肢无常水肿。
水肿特点为可凹性，常先出现踝部，逐渐向上蔓延，最后形成顽固性腹水。
（图片来源网络）
患者常伴有*疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。临床上主要伴肝功能减退和门脉高压两方面。③喘证（肺心病急性肺源性心脏病）起病急骤，有呼吸困难、胸痛、窒息感。重者有烦躁不安、出冷汗、神志障碍、晕厥、发绀、休克等。（图片来源网络）第一，慢性肺源性心脏病功能代偿期慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体征：有明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小甚至消失；听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下听到；肺动脉区第二心音亢进，剑突下有明显心脏冲动，是病变累及心脏的主要表现；其他体征包括颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。（图片来源网络）
第二，呼吸衰竭
多见于急性呼吸道感染后，呼吸困难加重。
缺氧早期主要表现为发绀、心悸和胸闷等。
病变进一步加重时，可出现各种精神神经症状，表情淡漠、神志恍惚、谵妄，甚至昏迷，称为肺性脑病。
（图片来源网络）
④心悸
第一，肺源性心力衰竭。
亦多发生在急性呼吸道感染后。因此常合并有呼吸衰竭，以右心衰竭为主，明显的气促、心悸、食欲减退、恶心、腹胀明显，可出现各种心律失常。
（图片来源网络）
第二，心源性心力衰竭。
鉴别要点是：
心源性水肿常伴有心力衰竭的征象，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性及静脉压增高等，从下肢开始，逐渐向上而遍及全身，水肿坚实，移动性较小；
而肾源性水肿常伴有肾病的征象，如高血压、贫血、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改变等，先从眼睑、颜面开始，而后遍及全身，水肿软而移动。
（图片来源网络）
⑤*胖病（寄生虫病）
贫血严重患者表现为面色萎*、浮肿、表情淡漠，严重者出现全身浮肿，粪便中可以查出虫卵。
.饮食调理
多注意食物的健康性，以高热量、高维生素饮食为宜。
（图片来源网络）
①适当补充矿物质（钙）和微量元素（铜、锌等）
萝卜、大白菜、扁豆、茄子、小麦、小米等食物锌含量较高，猪肉、芝麻、菠菜、芋头、茄子铜含量较高，可选择食用。
②低优质蛋白质摄入
一般主张，在肾病综合征早期及肾功能正常时，蛋白摄入应在0.8g/(kg?d)左右为宜；
对于慢性肾脏病期及以上者，蛋白摄入应控制在0.6～0.8g/(kg?d)，均应以优质蛋白为主（并不是过多补充蛋白有益）。
（图片来源网络）
③限盐
食盐以每日2～g为宜，以免加重肾脏负担。
④低脂饮食
即胆固醇摄入不超过mg/d，脂质供热应＜总热量0～5kcal/(kg?d)的0%。
三、肾病综合征概述
肾病综合征是各种肾脏疾病导致的临床综合征。其基本特征包括：
①大量蛋白尿，即成年人.5g/d或将随机尿的尿白蛋白/肌酐(ACR)作为标准，低蛋白血症(血浆白蛋白＜0g/L)；
②程度不等的水肿常伴高脂血症。
其中，前二者为确诊的必备条件。
（图片来源网络）
因肾病综合征的病因、病理表现不同，故诊断后应进一步获得病因和(或)病理诊断。
肾病综合征是由多种病因引起的，通常由感染、遗传、免疫等因素造成。根据病因，可分为原发性肾病综合征、继发性肾病综合征。
大部分儿童的肾病综合征以及成人肾病综合征，多为原发性。诊断原发性肾病综合征，必须先排除继发性肾病综合征。
（图片来源网络）
1.原发性肾病综合征
病因不明，可表现为微小病变、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎等病理类型。
2.继发性肾病综合征
继发性肾病综合征是指患者由于其它疾病而继发肾病综合征，可由感染、药物或*物损伤、过敏、肿瘤、代谢、系统性及遗传性疾病等引起，病理表现各有特征。
（图片来源网络）
对于继发性肾病综合征——
儿童及青少年可见于过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病*相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎；
中老年人可见于糖尿病肾病、高血压肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、实体肿瘤性肾病、结核肾病等其他慢性肾病转变而来等较为多见。
四、典型症状
大量蛋白尿低蛋白血症、水肿、高脂血症以及其他症状。
部分患者可长期无症状，仅于体检或因其他疾病检查时发现尿蛋白升高，或因并发症就诊时才诊断为肾病综合征。
（图片来源网络）
五、检查方法
1.尿液检查
24小时尿蛋白定量大于.5g，尿沉渣可见各种管型，也可见镜下血尿或肉眼血尿，部分病例可见脂尿。
2.血生化检查
血脂、总胆固醇、甘油三酯及磷脂均可升高。血清白蛋白低于0g/L，血清蛋白电泳可见球蛋白升高，血沉显著加快。
其他纤维蛋白原、FDP、V、VD、VIII、X因子均可升高。
（图片来源网络）
.经皮肾穿刺活检术
可进一步明确病理类型，指导临床用药及判断预后。
（图片来源网络）
六、诊断标准
尿蛋白定量.5g/24h，血浆白蛋白0g/L，高脂血症，加上临床表现水肿，可确定是否为肾病综合征。
七、治疗方法
1.利尿消肿
轻症肾病综合征患者使用免疫抑制药物后尿量迅速增多，当重症患者或激素等药物效果不明显时可酌情应用利尿药治疗，注意给予利尿药之前应判断患者的血容量状态。
提高血浆胶体渗透压，静脉输注血浆或血浆白蛋白，可提高血浆胶体渗透压，从而利尿消肿。但不可输注过多、过频，多为隔天应用，以防止蛋白超负荷性肾病。
2.减少尿蛋白
应用血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾小球内高压，减少尿蛋白。
.降脂治疗
（图片来源网络）
近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响，部分治疗肾病综合征的药物，如肾上腺皮质激素及利尿药，均可加重高脂血症。
故目前多主张：对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。
4.抗凝血治疗
一般认为，对于具有明显的血液浓缩、血脂增高、血浆白蛋白＜20g/L、纤维蛋白原(FIB)＞g/L、应用大剂量糖皮质激素及利尿药的肾病综合征患者，有必要给予抗凝血治疗。
5.药物治疗
糖皮质激素、环磷酰胺环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司与环孢素作用机制类似、雷公藤多苷等。
6.急性肾衰竭
（图片来源网络）
对已发生急性肾衰竭的患者，首先应尽快明确病因，及时纠正肾功能损害因素，病因不清时应行肾活检。
对于扩容利尿无效、已达透析指征的患者应给予血液净化治疗。
肾病综合征合并急性肾衰竭者部分可逆，预后良好，一部分转变为不可逆性肾损害。
（图片来源网络）
肾病综合征为慢性疾病，治愈情况与病理类型相关。肾病综合征患者如果护理得当、治疗及时，肾功能维持良好，一般不会影响自然寿命。注：部分内容来源网络，如有雷同请联系作者删除。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇