前言
医院协会血液净化中心分会和中关村肾病血液净化创新联盟“血液净化模式选择工作组”的20多名血液净化专家共同编撰的《血液净化模式选择专家共识》正式发布。并刊载于年7月的《中国血液净化杂志》上。
大家都在转发《共识》内容，内容很多，手机看起来很累眼，我用电脑看了，一边看一边整理学习笔记，与大家一起学习。
慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患者肾功能下降到什么程度需要开始
肾脏替代治疗
(re-nalreplacementtherapy，RRT)？
随着年代的推移，领域专家的观点也在逐渐变化。（说不定以后观点还会变）
在血液透析技术刚刚成熟的年代，尿*症患者往往在有严重的并发症时才开始接受透析治疗，当时大量的研究揭示了过晚透析与高死亡率的关系，提倡应尽早开始透析。
随后，开始透析的时机变得越来越早，以至于早到患者无尿*症症状、靠药物即能保持内环境稳定的阶段，但临床研究却发现过早开始透析对患者有害而无利。
直至年，出台了有利于患者安全的透析开始时机的指南性意见。
总结：关于透析时机的选择，其观点转变特点是：开始晚——早——晚——？
（太晚）——（太早）——
都是不可取的。
要掌握好不早不晚的时机
肾脏替代治疗
(re-nalreplacementtherapy，RRT)
终末期肾病
(end-stagekidneydisease，ESRD)
慢性肾脏病
(chronickidneydisease,CKD）
进入RRT的患者有3种可供选择的治疗模式，即
肾移植(renaltransplantation，RT)、
血液透析(hemodialysis，HD)、
腹膜透析(peritonealdial-ysis,PD)
血液透析本身有很多不同的方式，包括
低通量透析(low-fluxhemodialysis，LFHD)、高通量透析(high-fluxhemodialysis，HFHD)、血液滤过(hemo-filtration，HF)
血液透析滤过(hemodiafiltra-tion，HDF)。
血液净化模式选择专家共识的启动：
医院协会血液净化中心分会和中关村肾病血液净化创新联盟合力邀请来自全国的24位血液净化领域专家共同讨论并撰写了本共识——《血液净化模式选择》
年1月启动，专家们在借鉴国际经验的同时充分考虑我国的临床实践，进行了3轮充分的讨论并最终达成了共识，于年5月最终成稿。
本共识包括10章共35条建议，涵盖开始透析的时机、血液透析和腹膜透析的选择、单纯超滤、诱导透析、低通量透析、高通量透析、血液滤过、血液透析滤过、血液透析治疗对水质和透析液品质的要求、血液灌流等10个方面
ESRD开始RRT的时机
建议以ESRD相关临床表现作为开始RRT的主要指征：
①患者出现尿*症心包炎、尿*症脑病、严重
高钾血症、严重代谢性酸中*、水负荷过重导致肺水肿等危及生命的尿*症并发症时，应紧急开始RRT；
②患者出现ESRD所致且保守治疗无效的营养状况恶化、水负荷过重、疲乏无力、认知损伤、代谢性酸中*、高钾血症及高磷血症等时，也应开始RRT。
建议当肾小球滤过率(glomerularfiltra-tionrate，GFR)＜5ml/(min·1.73m2)时，应考虑开始RRT。
不建议把GFR或血清肌酐水平作为开始RRT的唯一指征，而应结合患者自觉症状综合判断。
急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)
开始肾脏替代治疗的时机：
当有下列情况时建议开始RRT：
①肾功能急剧下降导致危及生命的水、电解质
及酸碱平衡紊乱；
②肾脏功能不足以排泄因治疗需要而输入的大量液体和药物。
连续性肾脏替代治疗的开始时机
因AKI需要RRT治疗的患者，建议根据其疾病状
态决定是否选择连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)
当有下列情况时建议应实施CRRT：
①血流动力学不稳定；
②脑损伤或颅内压升高；
③机体呈系统性炎症反应，间断RRT不足以充分清除持续产生的炎症介质；
④机体高分解代谢状态，间断透析治疗不能维持内环境稳定。
原理
适时开始RRT可有效稳定患者机体内环境，改善症状，提高生活质量和生存率。把握开始RRT的时机非常重要。
ESRD开始RRT的时机
RRT时机的选择应当遵循个体化原则。以患者的获益最大、风险最低为基本原则，来确定合适的透析时机和最佳透析方案。保守治疗时的密切监测是避免出现严重并发症的关键，除常规的肾功能、电解质酸碱状态及血常规项目外，心功能及骨矿物质代谢相关指标均应密切监测。
AKI开始RRT的时机
肾脏的需求包括3个主要因素：
①疾病的危重程度，其主要取决于炎症程度、循环的稳定以及代谢的压力；
②溶质和液体的负荷状况；
③潜在的慢性疾病，如有无慢性心、肺、肝疾病和年龄。
年KDIGO指南关于AKI的治疗时机是
：
①存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT(未分级)；
②决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素和肌酐水平(未分级)；
③患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT(未分级)；
④不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率(2B)。
目前缺乏统一的RRT启动时机标准，
AKI患者仍应尽早地根据本身病情的动态变化去开展RRT治疗。
对待不需要RRT的AKI患者，不应该过早干预；而对于需要的患者，也不应该延误。
CRRT的开始时机
临床应用
目标是清除体内过多水分及代谢废物、*物，纠正水、电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。应用于肾内科疾病，如严重高钾血症、水中*、严重代谢性酸中*、危重尿*症等；非肾脏相关疾病，如急性肺水肿、慢性心力衰竭、药物及*物中*、严重乳酸酸中*、横纹肌溶解综合征、肝性脑病、重症肌无力、急性溶血、多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfunc-tionsyndrome，MODS)、
急性呼吸窘迫综合征
(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)、
急性坏死性胰腺炎等。
早期CRRT启动在生物学上是合理的，临床上也合乎逻辑。尽管采用何种指标、如何界定仍无定论，但多数研究结果认定尽早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗。
只要存在药物治疗无效的水钠潴留、心力衰竭、肺水肿等并发症和严重的电解质、酸碱平衡紊乱，以及需要立即清除体内蓄积的*素、炎症介质等危及生命的因素等，即可开始CRRT治疗。
————————未完，待续———————
项亚丽