接上篇
3腹膜透析技术操作规范
腹膜透析是利用腹膜的特性，通过弥散、对流和超滤的原理，清除体内潴留的代谢废物和多余的水分，纠正酸中*及电解质紊乱，是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方法之一。腹膜透析具有更好保护残余肾功能、居家治疗、操作安全简便、费用较低等优势，目前在我国腹膜透析患者约占整个透析人群的15%左右[12]。
腹膜包括壁层腹膜和脏层腹膜，成人腹膜表面积为1~2m2。腹膜毛细血管丰富，具有较高的血流量，水和溶质可以通过腹膜上的毛细血管进行双向转运，这是腹膜透析重要的生理基础。
3.1适应证腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和*物中*等疾病以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹给药、补充营养等。
3.1.1慢性肾衰竭下列情况可优先考虑腹膜透析：（1）老年人、婴幼儿和儿童，腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。（2）有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑卒中、反复低血压和顽固性高血压等。（3）血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。（4）凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。（5）尚存较好的残余肾功能。（6）偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。（7）交通不便的农村偏远地区患者。
3.1.2急性肾衰竭或急性肾损伤一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。尤其适用于尚未普及血液透析和CRRT医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。
3.1.3中*性疾病对于急性药物和*物中*，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除*物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。
3.1.4其他充血性心力衰竭，急性胰腺炎，肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗，经腹腔给药和营养支持[13]。
3.2禁忌证3.2.1绝对禁忌证（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。（4）严重腹膜缺损。（5）精神障碍又无合适助手的患者。
3.2.2相对禁忌证（1）腹腔内有新鲜异物，如腹腔内血管假体术，右室-腹腔短路术后4个月内。（2）腹部大手术3d内，因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。（3）腹腔有局限性炎症病灶。（4）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎，如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。（5）肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。（6）严重的全身性血管病变，多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。（7）严重的椎间盘疾病，腹内压增高可加重病情。（8）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者，晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。（9）慢性阻塞性肺气肿，腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。（10）高分解代谢，小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）、潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD）、持续循环腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。（11）硬化性腹膜炎。（12）极度肥胖，尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。（13）严重营养不良，常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。（14）其他，不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。
3.3腹膜透析模式根据患者不同病情及不同的腹膜转运特性，腹透液留腹时间及是否留腹过夜因人而异，形成了不同的腹膜透析模式。目前常用的腹膜透析模式包括持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）、间歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）、CCPD、日间非卧床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD）、夜间间歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）、TPD等。无论任何那种治疗模式，如果由腹膜透析机完成操作治疗，又称为APD[14]。
3.3.1持续不卧床腹膜透析CAPD为每日24h持续不间断的透析模式，和正常肾脏的工作方式类似，更符合生理，临床应用最广泛。对于大多数腹膜透析患者，透析液在腹腔内保留4h后，透析液的尿素与血浆尿素达到完全平衡，由此形成了CAPD经典治疗方案。这种腹膜透析模式，每次灌注腹透液1.5~2.0L，留腹4~6h，每日交换3~5次，晚上留置10~12h。如果患者透析充分性不达标，可适当进行调整，如增加每次透析液注入量至2.5~3.0L，调整透析总剂量，达到充分透析的目标值，CAPD适合于绝大多数的腹膜透析患者，但需要个体化，以保证患者充分透析。
如果是持续透析，透析只在白天进行，夜间排空腹腔，称之为DAPD。由于DAPD透析时间较短，仅适用于部分残余肾功能较好的患者、术后早期透析的患者以及腹膜高转运超滤效果较差的患者。
3.3.2自动化腹膜透析在美国APD是肾脏替代治疗方法中增长速度最快的一种，在比利时、丹麦等欧洲国家APD是最主要的腹膜透析方式。APD的广泛引用源于患者生活方式需求和腹膜透析机设计的日趋完善。但亚洲包括我国，由于机器本身价格高及一次性管路耗材自费等经济原因，APD未广泛应用，仍以CAPD为主。
APD是利用机器进行的腹膜透析，一般为设置好参数后在夜间由机器进行数次交换，白天不再进行交换。如果白天腹腔仍有长留腹的液体，这种透析模式也称为CCPD；如果白天放干腹不进行透析，也可称为NIPD。
APD具有医疗方面和非医疗方面的优点：自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，方便调节透析方案个体化，如超滤效果差或需大剂量透析的患者。提高生活质量，增加社交时间，有利于患者就业。
3.4腹膜透析操作方法以CAPD为例，腹膜透析的操作方法及步骤可扫描