患者周某，女，76岁。因“发现血肌酐升高1年”于年12月28日入院。现病史：患者年1月因急性脑梗塞住院，住院期间查血肌酐umol/1。患者经溶栓治疗好转后出院，后多次于外院住院进行康复理疗。长期口服“拜阿司匹林、阿托伐他汀”，复查血肌酐umo/1左右，无针对性治疗。入院前3天患者无明显诱因下出现幻视、幻觉，胡言乱语，或双目紧闭，呼之不应。夜间症状明显，白天偶有发生上述情况，清醒时神情如常，能正常对答、行走。家属昨医院急诊就诊，査尿素17.2mol/1，肌酐umol/1，尿酸umol/l，葡萄糖6.3mmol/1，钠mmol/，钾4.2mmol/l，肝酶正常。头颅CT：两侧基底节、半卵圆中心多发腔梗，老年性脑改变，建议MRI检查。无恶心呕吐，无发热，无腹痛。患者10余年前因“宫颈癌”行放疗治疗，术后因膀胱出血行电凝术；10年前因“膀胱结石”行手术治疗。具体不详，此后长期小便失禁。既往史患者既往否认高血压病史、糖尿病、冠心病病史。患者入院当夜吵闹不休，四处乱走，有幻觉，吓坏病区很多病人。先后予喹硫平半粒、安定肌注后入睡，仍时惊醒。次日查房时不敢睁眼。我握住她的手，安慰她会帮她赶走妖魔*怪，病人方开口答话，稍微睁眼。自诉看到狮子、老虎说话要害她。问其是否噩梦，答有梦到好多妖魔*怪。唇干口不干，大便可。无明显小腹压痛。小便失禁。舌苔白*略腻，舌下稍有瘀血不明显。脉弦滑，右尺略弱。实验室检查：.12.28血气正常，血氨正常。尿素17.8mol/1，肌酐.5umol/1，尿酸umol/l。血常规：Hbg/L，PLT×10^9/L。看到狂躁、膀胱出血、血小板高，我考虑抵挡汤的可能较大。后来护工阿姨问：这个小便怎么留？观其小便呈脓血样，大便隐血阳性。考虑瘀血内阻，予抵挡汤合真武汤加减：服用中药同时，结合心理科会诊意见，予服用喹硫平1#qn，暂未服用氯硝西泮等。同时与肾康注射液等护肾解*治疗。因患者肾积水明显，予导尿，小便呈脓血浑浊不畅难以导出，行膀胱冲洗，后小便浑浊呈米浆水样。服药后当天症状即减轻，人已清醒，无胡言乱语及四处乱走，诉狮子老虎等大动物不见了。2剂中药服完后患者神志清醒，无噩梦及幻视，舌苔白腻改善，患者很高兴，交流正常。眼神也恢复了。部分太湖学友都看到过治疗后的视频。.12.30复查尿素14mol/1，肌酐umol/1，尿酸umol/l。血常规：Hb99g/L，PLT×10^9/L。血小板恢复正常，较前稍微贫血。予原方改水蛭3g，去茯苓，加土茯苓30g、白茅根30g、紫苏叶10g。5贴。同日因输尿管重度积水，根据泌尿外科建议转至外院行输尿管支架手术治疗。数日后随访患者神志一直正常，手术后肾功能基本恢复正常，未再服抗焦虑药，病情无反复。分析：1.患者狂躁，夜间加重，唇口干燥，均为瘀血证。狂，血小板高，水蛭指征。水蛭为降低血小板特异性药物。故选用抵挡汤，咨询太湖师兄的意见用土鳖虫代替虻虫。很多胃十二指肠溃疡患者都会有噩梦，心悸，虚劳症状比较明显，属于是幽门病。幽门者，七冲门中通幽之门，阴阳交际之处，上为阳，下为阴，此处病，多有神神**的梦出来。小建中汤，桂枝龙牡汤都有效，我们在临床治疗了很多，桂枝古人用来封阴眼，点心阳。2.肾功能不全，真武汤温肾利水，*连、苏叶、土茯苓都可解*降肌酐。配合桂枝温心阳，属于“肾病治心”，从肾立极，参考了倪海厦教授治疗肾衰的经验，我们在临床应用疗效不错。当然，*连、桂枝也是交泰丸交通心肾的架子。3.肾结石，脏病多虚，真武汤（附子汤）主之，金钱草排石通淋，白茅根利尿止血通淋，菟丝子为排石专药。太湖《内科学》《中药药理学》有相关论述。4.桂枝甘草龙牡汤温心阳，起阳火，安神定志；鹿角为雄鹿头顶所生，阳气最旺，鹿角入肾通督，肾为先天，以肝为用，肝藏*，斑龙从暖肝安*入手，善治噩梦。是傅青主的用法。5.患者情志出现异常，一方面可能与膀胱蓄血有关，一方面不排除与急性肾功能不全有关（但在这种肌酐水平出现尿*症性脑病的比较少见，尿*症脑病的临床表现呈现多样化，可影响精神运动、思维、记忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中*性脑病的症状。查体可发现眼球震颤、构音障碍、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。），虽然不能完全排除喹硫平对神志的调节作用，但感觉抵挡汤在其中发挥了积极作用。
6.《伤寒论》下血，可能是膀胱小便出血，但也不能排除大便出血，因为患者大小便常规都有异常。有待更多案例验证。
END孙成力