案例介绍
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基本情况：患者女，80岁。身高cm,体重48kg。
主诉：10余天前无明显诱因剑突下疼痛不适，进食后症状无明显改变，无恶心、呕吐等，不伴胸闷、喘气、纳差等不适。
既往史：既往尿*症心肌病、心功能衰竭病史，曾因心衰多次入院治疗；慢性胃炎史，目前口服复方消化酶1片tid、多潘立酮片1片tid；尿*症史，每周3次血液透析；肾性贫血史，皮下注射重组人促红素注射液IU，每周2次。
门诊以「肺部感染、肾透析、胃炎」收治入院。
入院诊断：1.肺部感染2.慢性肾脏病5期血液透析3.胸腔积液4.尿*症性心肌病5.肾性贫血6.心功能3级7.慢性胃炎。
治疗经过
患者8日入院。查肝功能：谷丙转氨酶53IU/L，白蛋白：33.7g/L。肾功能：尿素氮13.4mmol/L,肌酐.5umol/L。BNP大于pg/mL。CRP：7.27mg/L。
腹部彩超：肝实质回声增粗，双肾呈弥漫性肾病声像图改变，双侧胸腔积液建议进一步检查。心脏超声示：主动脉瓣钙化并反流左心功能减低心包腔少量积液。X线胸部正位片：考虑左下肺感染。主动脉硬化。心影增大，建议专科检查。双侧胸腔积液。
予二丁酰环磷腺苷40mgivgttqd改善心肌能量代谢，泮托拉唑针60mgivgttqd护胃。
11号查降钙素原5.11ng/mL。肝功能：总蛋白62.1g/L，白蛋白31.9g/L。肾功能：尿素氮12.4mmol/L，肌酐.1umol/L。
患者咳嗽、咳痰，胸片示肺部感染，予以美洛西林钠5.0givgttq12h抗感染治疗。
透析期间予皮下注射重组人促红素注射液IU，每周2次；低分子肝素钙IU皮下注射抗凝。
19日22:30左右患者出现颜面部及双上肢不自主抖动，无头昏头痛，无恶心呕吐。立即停美洛西林钠，予地西泮5mg肌注，行颅脑CT检查。
20日患者仍有抖动，予地西泮5mg肌注。肝功能：总蛋白63.2g/L偏低，白蛋白31.9g/L。降钙素原4.59ng/mL。肾功能：尿素氮7.8mmol/L，肌酐umol/L。颅脑CT：两侧基底节区腔隙性脑梗塞；脑白质病，脑萎缩。未发现神经系统器质性病变。
对症处理后未再抖动。
经规律血液透析、纠正肾性贫血、改善心肌能量代谢、强心、保护胃粘膜对症治疗，患者肺部感染病情稳定，心功能改善，喘气、夜间胸闷不适逐渐好转。
次月2日患者病情稳定，出院。
分析
患者慢性肾衰竭、血液透析，既往无神经、精神病史，使用美洛西林钠9天后出现颜面部不自主抖动，应首先考虑尿*症性脑病。结合规律血液透析，且尿素氮、肌酐较入院下降，有青霉素用药史，为常规剂量，加上高龄、肾功能不全、剂量偏大，考虑青霉素脑病。
什么是青霉素脑病？
通常青霉素仅少量通过血脑屏障，但用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，干扰正常的神经功能，出现反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等症状，导致「青霉素脑病」。
临床表现
1.全身用量过大或静脉滴注过快时，脑脊液中药物浓度过高，可对大脑皮层直接产生刺激作用，出现胡言乱语、昏睡、痉挛、惊厥、癫痫甚至昏迷等严重反应。
2.一般在用药后24～72h内出现。早者仅8h，晚者可达9天。
3.常发生于新生儿，儿童和老年人以及肾功能异常者。特殊人群药物易透过血脑屏障；肾功能减退或衰竭者则是由于药物排泄障碍，影响青霉素代谢。
4.肾衰竭者即使减量使用也不能保证不会发生青霉素脑病。
预防和治疗
有效预防利于治疗，应注意以下因素。
1.严格掌握抗生素应用的适应证。对慢性肾衰竭患者合理减量使用青霉素类。
2.及时停药。慢性肾衰竭患者应用青霉素类出现脑病症状后，应高度警惕，一般停药后可恢复。
3.对症治疗。控制惊厥、消除脑水肿、恢复大脑神经细胞功能是目前的主要治疗手段。
4.加强透析治疗。若停药不能好转或脑病症状较重，应及时血液净化治疗。
小结
维持血液透析者的药物代谢与常人不同，常规剂量给药，易出现不良反应。合并感染时，即使常规减量静脉应用仍可能出现神经系统症状。
本例常规剂量给药9天后出现神经系统症状，提示严重肾功能不全者肌酐清除率下降，使用青霉素时需调整剂量或延长给药间隔。
在肾功能不全病人使用青霉素类药物时，一定要加强对患者的观察和照护，发现异常第一时间做好患者用药治疗，是预防青霉素抗生素脑病的关键和重中之重。
编辑
鹤儿王弘
投稿
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首发
临床用药
参考文献
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