介绍
在入住ICU的老年患者中，急性谵妄发作很常见，并被认为是临床衰弱的一种临床表现，与住院时间延长以及死亡风险升高有关。临床衰弱、谵妄和死亡风险之间的复杂关系在重症监护室还没有被深入探讨。因此，本研究的目的是探讨老年人入院时的临床虚弱、谵妄发作与ICU院内死亡率之间的关系。研究方法
这项关于临床衰弱、谵妄和院内死亡率之间的相关性研究是一项大规模的、护理主导干预的研究的一部分（ICUDeli研究），旨在降低成人重症监护室中谵妄的发生率。简言之，ICUDeli研究是一项随机阶梯式干预试验。干预措施是由护士主导的非药物性集束化护理，以减少入住ICU的成人谵妄的发生率。关于衰弱、谵妄和院内死亡率之间相关性的的这项研究的具体数据是基于较大的谵妄研究（ICUDeli研究）的基线期数据（干预前阶段）。研究对象纳入和排除标准
研究期间陆续入住成人ICU的患者被纳入研究；
排除标准包括：1、处于终末期期且预估无法存活24小时的患者；2、预估ICU住院时间不超过24小时的患者；3、处于急性或慢性神经损伤功能状态可能无法进行谵妄评估（创伤性脑损伤、脑内出血、缺血性脑卒中、中枢神经系统感染，缺氧性脑病、肝性脑病、严重精神残疾、严重感觉性失语、严重痴呆）；4、持续昏迷患者，无法进行谵妄评估。临床衰弱的评估
医务人员在患者入住ICU时评估临床衰弱状况，可以直接从患者、患者家属或回顾既往的医疗记录。使用Rockwood的临床衰弱评分量表评估临床衰弱状态。衰弱状态是基于患者入院前2个月的身体功能水平，并作为研究期间入住ICU的临床指标。
入院时临床衰弱评分（CFS）为5分或以上的患者被归类为临床衰弱。
谵妄的识别
CAM（confusionAssessmentMethod）用于识别在ICU期间出现定向障碍、意识混乱，或行为或意识水平发生任何变化的患者的急性谵妄发作。CAM基于四个方面：1、急性发作和波动过程（是否有证据表明精神状态较基线有急性变化以及这种异常行为是否有波动性）；2、注意力不集中（患者在访谈过程中是否难以集中注意力）；3、思维紊乱（患者的思维是否紊乱）；4、意识水平的改变.使用CAM或CAM-ICU评估可唤醒的患者（RASS评分≥-3）是否存在谵妄；谵妄状态由护理人员和/或医务人员每班进行评估（轮班时间从8小时到12小时不等），或在精神状态出现急性变化时进行评估。在ICU住院期间（最多21天）每天早晨入院时，如果临床工作人员在上一个24小时内发现至少一次发作，则患者被记录为谵妄，否则是无谵妄。每一个记录的谵妄事件被进一步分类为高活动度、低活动度、或混合性。结果
最终例患者纳入研究，其中例患者发生临床衰弱，19%死亡；例患者未发生临床衰弱，7%死亡。
图1：研究对象、衰弱状态以及死亡率的流程图
可以发现
1、同未出现临床衰弱的患者相比，出现临床衰弱的患者年龄较大（77岁比67岁，p0.），女性占比也较高（50%比42%，p=0.），在研究期间多次入ICU的比率较高（6%比4%，p=0.）；同样，谵妄在衰弱患者中更为常见（17%对10%，p=0.）；在ICU和医院住院时间更长，分别为3天对2天（p0.）和11天对9天（p0.）。临床衰弱患者ICU和院内死亡率较高，ICU死亡率分别为10%和3%（p0.），院内死亡率分别为19%和7%（p0.）。
表1：研究期间，基于临床衰弱状态的基线水平
2、老年患者的临床衰弱、谵妄的发生率较高，而且院内死亡率也较高，且老年患者的住院时间较长（趋势均p值0.01）。
表2:研究期间，基于年龄的入院时一般情况
3、与未发生临床衰弱的患者相比，发生临床衰弱的患者发生谵妄风险更高（17%对10%，调整比=1.71，95%可信区间（CI）1.20–2.43，p=0.），院内死亡率更高（19%对7%，调整比=2.54，95%可信区间1.72–3.75，p0.）。未出现谵妄的临床衰弱患者院内死亡率为15.5%，而未出现谵妄的非衰弱患者的院内死亡率为6.6%（调整比=2.24，95%CI1.37~3.67，p=0.）。入院时临床衰弱且在ICU出现谵妄急性发作的患者的院内死亡率为35.9%，而在ICU也出现谵妄的非衰弱患者的院内死亡率为9.9%（调整比=4.16，95%CI1.50~11.52，p=0.）。表3:临床衰弱、谵妄和院内死亡率图2:基于临床衰弱和谵妄状态的院内死亡率讨论
本研究是ICU谵妄研究（ICUDeli研究）的一部分。在最初的6个月的基线期内，对50岁或以上的成人在接受重症监护时的临床衰弱状况、谵妄急性发作、重症监护和住院治疗的效果进行了探讨。入院时的即存在的临床衰弱增加了入院后谵妄发生的风险，导致ICU和住院时间延长，并增加了死亡风险。研究也发现：临床衰弱对院内死亡率增加的影响中有一部分是由谵妄引起的，三分之一在ICU经历过急性谵妄发作的临床衰弱患者没有存活到出院（见图2）。这些结果表明，在ICU的环境中，识别临床衰弱的重要性，并积极对症处理，以期改善预后。患者入住ICU存在的临床衰弱状态，也可被视为生命垂危的标志。这些预后信息以及固有的不确定性应以诚实和同理的态度与患者及其家属分享。本研究的结果具有两方面意义：1、ICU环境中出现临床衰弱是常见的，需要常规地确定为ICU患者的特征之一；2、ICU中，出现临床衰弱的患者，发生如谵妄等不良事件的风险更高，医院和长期预后。然后风险因素的确定更是为了针对危险因素进行干预，以期改善这一现状，进一步的工作需要确定可改变的风险因素，以降低这一弱势患者群体中发生不良事件（如谵妄）的风险，并探索那些出现临床衰弱并在ICU和住院期间存活的患者的更永久的预后，例如：功能预后（出院时和6岁及以上）出院后12个月的随访）、生活质量和长期死亡率。结论
这项对入住ICU的50岁或50岁以上成年人进行的研究表明，入院时的即存在临床衰弱状态的患者发生谵妄风险显著增高。在ICU期间经历急性谵妄发作的临床衰弱患者中，三分之一没有存活至出院。这些结果表明，在ICU环境中认识到临床衰弱的重要性，不仅有助于改善对危重病预后的判估，而且有助于识别发生谵妄等不良事件的高风险患者，并预警制定降低风险的相关措施，在可能的情况下改善患者预后，并与患者及其家属真诚地分享预后信息。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇