肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
HE的发病机制至今尚未完全阐明，主要有以下几种学说[1]：
1氨中*学说（氨中*学说是HE的核心说法）
a.饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，同时肠壁通透性增加，导致氨进入门脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解*。
b.门-体分流致含有血氨的门脉血流直接进入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。
c.氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状，并损害颅内血流的自动调节功能。
2炎症反应损伤
a.炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有*物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。
b.高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加HE发生率。
其他学说，包括3氨基酸失衡学说和假性神经递质学说（下文重点阐述）。
4γ-氨基丁酸/苯二氮?复合受体假说：HE时血γ-氨基丁酸含量升高，且通过血脑屏障量增加，脑内内源性苯二氮?水平升高。
5锰中*学说：有研究发现，部分肝硬化患者血和脑中锰含量比正常人高2～7倍。
6脑干网状系统功能紊乱：严重肝硬化患者的脑干网状系统及黑质-纹状体系统的神经元活性受到不同程度的损害，导致HE发生。
氨基酸注射液可用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者，亦可用于改善手术后病人的营养状况。那么在氨基酸注射液的使用上，肝性脑病患者有何特殊之处？现以一案例为切入点展开分析。
1.病例导引患者，女性，76岁，拟“肝硬化失代偿肝性脑病”收住入院。
既往病史：患者有乙肝病史20年，未随访腹部B超，未监测HBV-DNA，平素服用恩替卡韦1#qd7年。房颤病史数年，未给予特殊处理。
入院诊断：
1.乙型肝炎肝硬化失代偿期Child-PughC级肝性脑病1级脾大
2.心律失常房颤（快室率）
3.胆囊结石
4.双侧基底节区、半卵圆多发腔梗
入院时主要用药情况：
规培医生问临床药师：肝性脑病适宜选择的氨基酸注射液有哪些？选择的依据是什么？
2.肝性脑病补充氨基酸主要依据：氨基酸失衡学说与假性神经递质学说假性神经递质学说的主要论点是：肝对肠源性络胺和苯乙胺清除发生障碍，此两种胺进入脑组织，分别形成β-羟络胺和苯乙醇胺，其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱。
芳香族氨基酸引发肝性脑病的流程图氨基酸失衡学说的主要论点是：当肝功能严重损害时，人体氨基酸代谢发生异常，主要是血中支链氨基酸（BCAA）含量减少，同时芳香族氨基酸（AAA）含量增加，芳香族氨基酸大量透过血脑屏障进入脑组织，从而使脑内神经递质代谢发生紊乱。
BCAA包括：亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸
AAA包括：苯丙氨酸，络氨酸，色氨酸
3.临床研究显示，支链氨基酸对肝性脑病患者有益日本学者KurodaH等在一项纳入49名患者的前瞻性研究中发现，射频消融治疗后的肝细胞癌合并肝硬化患者，接受为期一年的BCAA营养补充，安全性良好，且能够改善患者的营养状态和生存质量[2]。
韩国学者Muto等进行了一项多中心、随机、对照试验，以12克/天的剂量对例肝硬化失代偿期患者给予BCAA，为期2年。结果显示，BCAA组的血清白蛋白水平，以及健康相关生活质量显著高于营养摄入匹配的对照组[3]。
因此，目前日本的肝硬化治疗指南中建议使用BCAA补充剂[4]。
4.肝性脑病适宜选择的氨基酸注射液目前复方氨基酸注射液根据其作用及用途可分为营养型（平衡型）与治疗型（疾病型）[5]。
临床常用的平衡型氨基酸
从这些平衡型氨基酸成分中的BCAA与AAA比例和适应症来看，都不适宜用于肝性脑病患者。
临床上常用的治疗型肝病氨基酸
从这些氨基酸的成分上看，支链氨基酸（BCAA）含量明显大于芳香氨基酸（AAA）。从适应症上来看，这些氨基酸都适用于肝性脑病。
由于支链氨基酸在HE治疗中占有重要地位，建议肝性脑病患者选用支链氨基酸含量高，且芳香族氨基酸含量低的复合氨基酸注射液。从早期的单纯支链氨基酸（3-AA）到六合氨基酸、14-16AA的复合氨基酸，在临床上均有应用,疗效尚可。而富含支链氨基酸的第四代高支链复方氨基酸-20AA注射液支链氨基酸比例更大、总氨基酸含量更高,理论上可更好起到增强正氮平衡和调节支/芳香族氨基酸比值的双重作用[6]。
参考文献[1]中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南[J].中华内科杂志,,57(10):-.
[2]KurodaH,UshioA,MiyamotoY,etal.Effectsofbranched-chainaminoacid-enrichednutrientforpatientswithhepatocellularcarcinomafollowingradiofrequencyablation:aone-yearprospectivetrial.[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,,25(9):-.
[3]MutoY,SatoS,WatanabeA,etal.EffectsofOralBranched-ChainAminoAcidGranulesonEvent-FreeSurvivalinPatientsWithLiverCirrhosis[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,,3(7):-.
[4]KumadaH,OkanoueT,OnjiM,etal.GuidelinesforthetreatmentofchronichepatitisandcirrhosisduetohepatitiscvirusinfectionforthefiscalyearinJapan[J].HepatolRes,40(1):8-13.
[5]氨基酸注射液和复方氨基酸注射液说明书.
[6]朱风尚,张东伟,王志荣,等.复方氨基酸-20AA治疗肝硬化并发肝性脑病临床研究[J].临床药物治疗杂志,,7(6):52-54.
杨刚劲硕士
医院消化内科临床药师主管药师
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