第一部分脑血管疾病概述
脑血管疾病根据病理性质分为缺血性脑血管病（Ischemiccerebrovasculardisease,ICVD）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。
缺血性脑血管病，是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群。缺血性脑血管病占脑血管病的80%，是导致人类死亡的三大主要疾病之一，仅次于心脏病及癌症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点。ICVD包括短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack,TIA）、缺血性卒中（Ischemicstroke）。主要危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等。
一、短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。
（一）病理类型与发病机制
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血流动力学变化及血液成分改变等多种病因有关。其发病机制主要有颈内动脉系统或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等。
（二）临床表现
1.一般特点：TIA好发于中老年人，患者多伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素。起病突然，有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状，持续时间最长不超过24小时，不遗留后遗症。TIA常反复发作，每次发作表现相似。
2.临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。①颈内动脉TIA：多表现为大脑半球或单眼症状。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变；视觉症状表现为一过性黑曚、视野中有黑点等。②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、跌倒和共济失调、构音障碍等。
3.辅助检查：CT或MRI检查大多正常。经颅多普勒(TranscranialDoppler，TCD)检查可探及颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估。CT血管造影（CTangiography,CTA）、磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）及DSA数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）检查有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。
（三）治疗原则
1.抗血小板治疗：
TIA患者发病在24h内，具有脑卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）急性非心源性TIA，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药21天。
发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%），应尽早阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗90天，其后单用一种持续治疗。
伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。
2.危险因素控制：TIA危险因素有高血压、血脂异常、糖代谢紊乱、肥胖、代谢综合征、缺乏体力活动、营养不均、睡眠呼吸暂停、吸烟、饮酒等。
3.其他：扩容、改善循环。
二、缺血性卒中（Ischemicstroke）
缺血性卒中又称脑梗死（cerebralinfarction），是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类综合症。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%～80%。
（一）病理类型与发病机制
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成（cerebralthrombosis）、脑栓塞（cerebralembolism）和血流动力学机制所致的脑梗死。脑血栓形成和脑栓塞均是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，约占全部急性脑梗死的80%～90%。
1.脑血栓形成
脑动脉急性闭塞是因为局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致，动脉粥样硬化是根本病因，其他少见原因有动脉炎、血液系统疾病、烟雾病等。
2.脑栓塞
急性闭塞的脑动脉本身有或没有明显病变，是由于栓子阻塞动脉所致。心源性栓塞占60%～75%，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后致病，主要见于心房颤动、心脏瓣膜病等。非心源性如动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪、空气、癌细胞栓塞等。
（二）临床表现
1.起病情况：脑血栓形成常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如无力、肢体麻木等，局灶性体征多在发病后10余小时或1～2日达到高峰。脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中。
2.临床表现：取决于梗死灶的大小和部位。表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏身感觉障碍、偏瘫、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等表现。
3.检查：影像学检查可以直观显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、病灶的新旧等。发病后应尽快性CT检查，对排除脑出血至关重要。多数病例发病24h后逐渐显示低密度梗死灶。MRI梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号。MRI弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血病变（发病2h内）。血管造影DSA、CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。
（三）治疗原则
1.一般治疗：
1）血压控制：①准备溶栓者，血压控制在收缩压＜mmHg、舒张压＜mmHg。②缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好使用微量输液泵，避免血压降得过低。③有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。④脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压治疗。
2）血糖控制：①血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。②血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服液或注射治疗。
2.特异性治疗：
（1）改善脑循环
1）静脉溶栓：①对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(re