导语：
门静脉高压症是消化科的常见疾病之一，其表现复杂，治疗棘手。门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。尽管近10年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍高达15%~20%[1]。对于此类患者治疗已经很棘手，如果该患者又同时是一名孕妇，难上加难，该如何治疗？今天，医院消化内科彭誉医生将为大家带来一则病例，为我们分享孕期EVB患者诊疗过程。
彭誉主治医师、医学博士
医院消化内科
中国老年医学学会消化分会青年委员会副主任委员
湖南省医学会消化病学青年委员会副主任委员
主持国家自然科学基金面上项目、青年基金各一项，参与国家自然科学基金，湖南省自然科学基金，湖南省科技厅等多项课题研究，发表国内外论文10余篇，其中SCI论文8篇；主攻方向为肝纤维化的发病机制及治疗，炎症性肠病，早癌筛查。
一、病例简介
患者女性，30岁，已婚，因“呕血黑便2天，孕14+周”于年6月15日入院。
现病史：患者自诉年6月13日下午无明显诱因突发头晕、恶心，伴呕血1次，量约5ml，暗红色，未重视。半小时后再次呕血，暗红色，可见血凝块，量约~ml，伴头晕乏力，大汗淋漓，意识清楚，未特殊治疗。6月14日凌晨出现解黑便，量约g，无明显腹痛，为求诊治来我院急诊。因患者及家属要求保胎，拒绝药物及内镜检查等。遂暂予输血，补液等对症支持治疗。起病来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便同前所述，小便正常。
既往史：既往体质一般，10年前有“脾大，血小板减少症”病史，未予特殊治疗。
月经史：月经初潮13岁，5/30天，末次月经年2月27日。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：98/63mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，轻度贫血貌，表情自如，平车推入病房。皮肤黏膜色泽稍苍白，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点。胸部体查无特殊。腹部稍膨隆，无肠型，腹壁静脉无曲张，无疝，腹壁柔软，全腹无明显压痛及反跳痛。墨菲征阴性，肝肋下未触及，脾肋下约3横指。腹部无包块。移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。肠鸣音正常，声调正常，5次/分，无气过水声，无腹部血管杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无凹陷性水肿。无杵状指（趾）。肛门外生殖器正常。
实验室检查结果：
血常规（6月15日）：WBC3.7×/L，RBC2.23×/L，Hb73g/L，PLT24×/L；尿常规：酮体+；便隐血：阳性；
肝功能：直接胆红素7.0μmol/L，ALT41.3U/L；
凝血常规：D-二聚体0.61mg/L。
腹部B超：所示门静脉主干及其分支改变：考虑海绵样变，脾大，腹腔干分支局部扩张，考虑胃左动脉或脾动脉真性动脉瘤。
肾功能、心肌酶、电解质、红细胞沉降率、C-12、NT-proBNP、铜蓝蛋白、自免肝全套、病*全套、甲肝丙肝戊肝全套、风湿+免疫+狼疮全套未见明显异常。
入院诊断：
1.消化道出血查因
食管静脉曲张伴出血？
血管畸形？
2.宫内早孕
3.脾大
4.失血性贫血（中度）
二、诊治经过
诊治难点：患者30岁女性，呕血黑便2天，既往脾大，血小板减少，目前宫内妊娠14周（试管婴儿）。在患者及家属强烈要求保胎治疗的前提下应该采取何种措施呢？药物？内镜？介入？手术？结合目前情况，只能暂予药物治疗。
6月16日，经过药物积极治疗后，患者病情稍稳定。通过与患者及家属沟通病情，患者及家属同意放弃胎儿，并接受胃镜检查以评估病情。
患者胃镜提示食管胃底静脉曲张（重度）伴门脉高压性胃黏膜病变。（结果如图1）
图1患者胃镜图片
6月17日，患者无明显诱因突然出现左侧腹痛，建议患者完善腹部CT检查。CT结果提示，门脉主干及左右分支异常改变，考虑门脉海绵样变，伴左右支血栓形成可能。胃左动脉及脾动脉动脉瘤形成。脾大，脾内低密度灶，脾梗死？右肾低密度灶，性质待定。（如图2、图3）
图2患者腹部CT图片（纵切面）
图3患者腹部CT图片（横切面）
根据CT结果，考虑患者腹痛原因为脾梗死，是否可以予以抗凝治疗？结合患者血常规及凝血常规结果（如表1），考虑患者当前出血风险较高，先加强抑酸治疗，暂不抗凝，并连续监测患者血常规及凝血功能。
表1血常规及凝血结果（6月17日）
患者6月18日及6月19日均复查了血常规及凝血常规，结果提示D-二聚体进行性上升，血红蛋白逐渐稳定（如表2、表3）。
表2血常规及凝血结果（6月18日）
表3血常规及凝血结果（6月19日）
6月19日，患者无明显诱因出现右侧腹痛，结合病史、既往CT结果及抽血检查，考虑肾梗死可能性大，考虑目前患者出血风险小，可在密切监测下予以抗凝治疗（如表4）。
表4血常规及凝血结果（6月20日）
6月21日，考虑患者为孕妇，血液处于高凝状态，且胎儿继续留在母体有诱发DIC可能，遂安排患者接受引产手术，术后恢复后尽早予抗凝治疗。
表5血常规及凝血结果（6月23日）
引产术后患者未再出现出血情况，返回家中休养。此后9月11日，患者再次因呕血黑便1天入院，经予以生长抑素降低门静脉压力等药物治疗后病情稍稳定。结合患者既往病史，因门脉高压症反复引起消化道出血，且合并脾功能亢进导致血小板低，后续患者有继续生育需求，经消化内科，介入科，普外科，妇产科，影像科等讨论，综合性手术是该患者最适合的治疗方案。遂完善相关检查后行贲门周围血管结扎术+脾切除术+脾动脉结扎术。术后患者血小板水平明显上升，未再出现出血情况，检验结果波动如图4。
图4患者实验室指标波动图
三、思考讨论
门静脉高压症可出现一系列并发症，如食管-胃静脉曲张出血、门静脉血栓、肝性脑病、脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征、凝血功能异常等。其中食管-胃静脉曲张出血病死率高，是最常见的消化系统急症之一。其治疗包括内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）或硬化剂注射疗法（EVS）、选择性脾栓塞、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）、肝移植或肝肾联合移植、脾切除、分流术、断流术等。因此，对于此类患者，临床多学科协作（MDT）共同决策非常重要。消化内科、胃肠外科、介入科、影像科、输血科、检验科等各个科室之间互相合作，有利于及时控制患者症状，争分夺秒，抢救危重患者。
本例患者是一位30岁女性患者，经过试管婴儿技术成功妊娠，在孕期突然出现上消化道大出血，开始患者及家属强烈要求保胎，遂主要予药物止血治疗，且因妊娠无法完善相关检查，尚无法完全明确出血原因。在患者及家属决定放弃胎儿后，通过完善胃镜、CT等一系列检查，明确病因为食管-胃底静脉曲张破裂出血，且出现脾梗死，此时患者出血风险较高，不适宜抗凝治疗。当继续出现肾梗死，但评估出血风险减小后，及时加用抗凝治疗，并尽早实施引产手术，此阶段以药物治疗为主，目的是为后续进一步治疗创造条件。
门静脉高压是临床上肝硬化进展的早期征象。其形成主要是由于肝硬化时，肝纤维化和假小叶形成，压迫肝内小静脉及肝窦，使血管扭曲闭塞，肝内血管循环障碍，门静脉回流受阻，这是门静脉压升高最主要的原因。同时，门静脉血中去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管紧张素等活性物质增加，作用于门静脉肝内小分支和小叶后小静脉壁，使其呈持续性收缩状态。门静脉高压导致门体侧支循环形成，由于内脏小血管舒张，门静脉血流阻力增高，门体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于正常肝脏，导致食管等静脉曲张[2]。曲张的静脉出血的风险增高。对于这类患者可考虑介入治疗、内镜治疗、外科手术治疗等[3]。
介入治疗可用于急性EVB和EVB的二级预防。对于急性EVB的患者，有两种选择：1.选择早期TIPS，大量出血72h内，将TIPS作为一线方案，止血成功率＞95％，Child-PughC级，但评分＜13的患者，可从早期TIPS中获益更多；2.选择补救性TIPS，可作为药物联合内镜治疗失败的二线方案。目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS为二线方案[4]。
内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张减轻或消失，以防止其再次出血。包括内镜下EVL、EVS及组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张[3]（见图10）。
图10内镜下常用治疗示意图
外科手术主要用于药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后再次出血的患者，其仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一[3]。如本例患者主要在9月份再次出现出血，同时合并脾功能亢进等其他并发症，手术后获得了较好治疗效果。
总结
肝硬化急性上消化道出血常见的原因是曲张静脉出血，其中以食管-胃静脉曲张破裂出血最常见。作为消化科常见的危急重症之一，在治疗上应及早完善胃镜明确病因，临床MDT共同决策，多种治疗方法结合以尽快控制症状，提高患者生存质量（治疗流程图见图11）。
图11肝硬化急性上消化道出血治疗流程图
CN-STIL-
有效期至年12月31日
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读[J].临床肝胆病杂志年32卷2期,-页,ISTICPKU,.
[2]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J].中华肝脏病杂志,,():-.
[3]徐小元,丁惠国,贾继东,等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志,.
[4]中华医学会消化病学分会消化介入学组.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见[J].中华消化杂志,,30(3):-.
往期回顾：
1.循序渐“镜”，“抑”招止血—上消化道出血诊治探讨
2.改邪归正，砺肝见影—十二指肠静脉曲张出血剖析
3.拨云见雾，上消出血三重奏究竟为哪番？
4.临危受命：急性消化道出血病例分享
5.追本溯源—由罕见病因再谈消化道出血诊治
6.心中要“警钟长鸣”——十二指肠异位静脉曲张破裂出血内镜治疗病例分享及思考
7.从危险分层看急性非静脉曲张性上消化道出血诊治
8.药物、内镜、介入多管齐下，反复食管胃底静脉曲张出血病例分析
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇