目前国内外趋于一致的策略概括为:在重症急性胰腺炎的早期，采取以脏器功能支持为中心的非手术治疗，无菌性坏死尽量采取非手术治疗,出现坏死感染后采用手术治疗。
(1)非手术治疗重症急性胰腺炎起病初期应在重症医学科内监护治疗,原则是补充体液、维持水电解质平衡能量支持、防止局部及全身并发症的出现。监测内容包括生命体征、动脉血氧饱和度、尿量/小时、水电解质、肌肝、尿素氮、血常规、动脉血气、X线胸片,早期处理包括,液体复苏、氧疗、禁食、止痛,H2受体抗剂、胃肠减压等重点在于器官功能的维护特殊治疗包括抑酶制剂、抗胰腺分泌药、血小板活化因子抗剂(如Leipafant)、预防性使用抗生素(在抗生素使用上推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类),早期防治ARDS、急性肾衰、休克、DIC、代谢性脑病等并发症。
除此之外,目前世界各地在重症急性胰腺炎的非手术治疗方面都进行了多项探索,包括持续血液滤过、腹腔灌洗等,但其作用尚待进一步研究证实。
(2)微创治疗当前重症急性胰腺炎的微创治疗方法包括辅助治疗的微创化和针对重症急性胰腺炎局部并发症的微创治疗,前者包括胆道引流微创化等,后者包括假性囊肿穿刺引流、胰周脓肿穿刺引流和胰腺坏死感染的微创治疗等,近年来最大的热点和进展在于胰腺坏死感染的微创治疗。
重症急性胰腺炎微创治疗实践开始较早,现大多已成熟,并广泛应用于临床,主要包括:①胆道引流,经皮胆囊穿刺置管引流、内镜下鼻胆管置管引流和内镜下鼻胆管置管引流加乳头肌切开术目前这些技术可以替代绝大多数的急诊开腹胆道引流;②空肠喂养管的放置,目前可以在内镜、X线或无线电等引导下放置鼻空肠管,也可以在内镜引导下经皮穿刺放置空肠喂养管,这些技术同样可以替代绝大多数的开腹空肠造口术;③腹腔积液的引流,B超或CT引导下经皮穿刺引流腹腔积液,引流效果通常较好然而,有学者不主张积极穿刺引流,主要是考虑其有自行吸收的机会及穿刺引流潜在的污染可能,也有学者主张应积极引流,因为积液较多可造成腹腔高压、并有致炎作用及潜在的感染风险,但目前仍缺乏更多的循证医学依据。
对于重症急性胰腺炎合并胰周脓肿的微创治疗,主要采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流和内镜引流,临床效果较为肯定,大部分指南都予以推荐。对于重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的微创治疗,既往认为感染的胰腺坏死组织是手术引流的绝对适应证,但自年FreenyPC等首次在CT引导下经皮穿刺置管引流用于治疗感染的胰腺坏死组织以来,微创技术目前已广泛应用于治疗感染的胰腺坏死组织。近年来聚焦的热点在于经皮穿刺置管引流适应证的选择内镜技术的发展以及各种引流技术的有效结合,我们的实践表明,感染的胰腺坏死组织CT密度平均值和CT范围值均为经皮穿刺置管引流治疗胰腺坏死组织感染的影响因素,其值越大,失败的风险性越高,不适合选择经皮穿刺置管引流;反之则建议首先选择经皮穿刺置管引流,与此同时,内镜技术的发展也明显提高了感染的胰腺坏死组织的引流效果,SeifenH等采用内镜下经胃腔直接引流感染的胰腺坏死组织,Belle等则在内镜下通过置入自身扩张的金属支架引流坏死组织,近年来更重要的进展在于将穿刺引流技术和内镜技术有效结合引流感染的坏死组织,RaratyMG等也同样报道了将穿刺引流技术和内镜技术有效结合引流感染的坏死组织的临床效果。
医院从年开始发展了经皮穿刺持续负压冲洗引流结合内镜辅助坏死组织清除术,获得较好的疗效。从年至今,医院重症急性胰腺炎合并坏死感染病人开腹手术的比例从年的%下降到了年的21%,越来越多的重症急性胰腺炎病人避免了开腹手术。
(3)手术治疗包括两种:①胰腺坏死组织清除术,采用钝性或用吸引法将坏死组织清除,在胰床、小网膜囊、双侧结肠后等部位放置引流,持续性局部灌洗引流从临床资料来看,胰腺坏死组织清除术的手术有较为合理、简便易行、损伤性小、并发症少、病死率低等优越性。②腹部开放填塞,其方法是打开小网膜囊后充分游离胰腺,并清除坏死组织,于暴露的横结肠系膜、大血管上胃后壁上盖以非粘性多孔纱布保护,再用生理盐水纱布堵塞,腹壁可以疏松缝合;亦可采用“三明治式”技术,将聚丙烯网片覆盖于暴露的内脏或网膜上,再缝于切口双侧筋膜边缘,外覆透明手术粘贴中,引管置于两层之间每次换药时去掉粘贴巾,切开网膜片入腹,手术结束时缝合网片,外覆透明粘贴巾,又恢复了“三明治式”结构。以上两种方法各有其利弊亦有人提出若干种关腹方法,原则是要简单,便于再次换药防止混合感染。
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