法医学杂志，作者：刘瑞玨周姝仅供学习交流！
案情摘要：付某,男,33岁,因"咯血2d"医院就诊,诊断为肺结核,予垂体后叶素治疗,治疗8日后付某昏迷至今。医院在对付某的诊疗行为中是否存在过错,若有过错,与付某的不良后果间是否存在因果关系及参与程度如何,当地法院委托本院对该案进行法医学鉴定。以此，应引起大家的用药安全意识。
病史摘要付某2d前无明显诱因出现咯血，量约mL/d,年7月26日入院。胸部CT示:双肺散在大量片状高密度影及云絮样密度影，边界不清，密度不均，当天咯血60mL，入院时查血钠mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯mmol/L，予垂体后叶素6U静脉推注一次，后予48U持续微量泵入。其后每天给予2-3次垂体后叶素36-48U持续微量泵入，7月27日咯血止，28日出现稀便6-8次，腹部不适伴恶心等。此后胃肠道症状加重，血钠降低(血钠-mmol/L)，给予连续补钠。8月1日患者感胸闷、气促、呼吸困难、头晕、乏力、恶心、呕吐，血钠mmol/L，当日予垂体后叶素36U微量泵人后停用。8月2日患者感头晕不适、精神萎靡、胡言乱语，颈部抵抗感，下午加剧，并出现多语、躁动，查血钠mmol/L、血钾2.8mmol/L、血氯mmol/L，予地塞米松、甘露醇静脉滴注。8月3日，患者出现意识模糊伴谙妄，仍有颈部抵抗感、胡言乱语，查脑部MRI未见异常，两次复查电解质结果同8月2日，治疗仍予地塞米松、甘露醇静脉滴注。8月4日，患者意识障碍达深昏迷，脑膜剌激征阳性，查血纳mmol/L、血钾4.1mmol/L。8月12日头部MRI示:双侧额颞顶枕叶脑回肿胀，豆状核、尾状核形态稍显增大，T2WI序列信号增高，FLAIR序列呈稍高信号，DWI序列呈稍高信号，以双侧基底节核团及颞枕叶交界区脑回明显，幕上脑沟变浅。增强扫描颅内未见异常强化征象，磁共振血管成(MRA)未见异常。8月15医院，诊断为急性渗透性脱髓鞘综合征、继发性肺结核并肺出血、继发性癫痫、肺部感染等。查体:睁眼昏迷，去大脑皮层状态，双侧幢孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，口角不歪，双肺呼吸音尚可，可闻及少许痰鸣音，心律齐，四肢可自发活动。图1年8月2日；图年9月8日法医学鉴定于年10月对该案进行法医学鉴定(书证审查)。家属陈述被鉴定人于年8月以来一直处于睁眼昏迷、去大脑皮层状态。阅年7月27日胸部CT片示:右上中肺叶及左上肺叶斑片状、颗粒状高密度影，部分病灶已融合，左上肺病灶内显示细颗粒状钙化影。阅年8月12日头部MRI片示:双侧额颞顶枕叶大脑皮质、基底节核团信号异常，T2WI、FLAIR序列呈高信号(图1)阅年9月8日头部MRI片示:脱髓鞘综合征后改变，脑萎缩，脑室系统明显扩大，脑沟裂池增宽（图2）鉴定意见：医院对付某的医疗行为存在过错，该过错与付某脱髓鞘病变及昏迷的不良后果之间存在直接因果关系。病例讨论1.垂体后叶素的使用过错垂体后叶素内含催产素与加压素(又称抗利尿激素)，后者可直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，使肺小动脉收缩、肺内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果，对咯血疗效显著，对于大咯血的患者首先考虑使用，可用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。垂体后叶素治疗咯血的同时有一系列的不良反应。体内抗利尿激素异常增多可导致水潴留、尿排纳增多以及稀释性低钠血症等临床表现，垂体后叶素通过增加肾远曲小管和集合管对水的重吸收，发挥抗利尿作用。一般垂体后叶素用量越大、时间越长，越易发生稀释性低钠血症，且程度也越严重。临床应用垂体后叶素通常以5-10U溶于20-40mL葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射，然后将10-20U溶于-mL液体中，以0.1U/kg/h的速度静脉滴注维持，持续静脉给药至咯血停止1-2d后停用。本例中医院首先应用垂体后叶素6U静脉推注，后微泵持续滴入，从年7月26日至28日应用垂体后叶素量已达U,7月28日患者浠便6-8次/d，即出现胃肠道反应，后胃肠道反应进一步加重。该临床表现已是低钠血症的特点，但医未重视，亦未查血电解质，至7月29日查血钠mmol/L,已出现严重低钠血症，同时消化道症状加重并出现精神症状。7月27-29日已无咯血，但医院未及时停止使用垂体后叶素，全程累计给予垂体后叶素总量高达U。医院对被鉴定人应用垂体后叶素用量过大;在咯血停止后未及时停用垂体后叶素;在出现消化道症状进而出现精神神经症状等低钠血症的不良反应时，未引起重视;应用垂体后叶素过程中对电解质的监测不够严密，未及时发现血钠的变化;在发现低钠血症后，未分析引起低钠血症的原因。以上表明医院对垂体后叶素的使用方法及不良反应认识不足，存在过错。2.低钠血症的治疗过错当血钠浓度mmol/L时为重度低钠血症，患者往往症状明显且严重。严重低钠血症的治疗原则首先是尽可能终止引起低钠血症的原因;补钠时在第1个24h血钠浓度升高不超过10mmol/L，随后每24h血钠浓度升高8mmol/L，直到血钠浓度达到mmol/L。快速纠正低钠对脑的损害比低钠血症本身更大，如果血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。本案中，医院在发现低钠血症后予补钠补钾，由于对引起低钠血症的原因认识不清，仍在静脉滴注垂体后叶素，尽管进行着补钠治疗但血钠浓度仍进行性降低，7月29日mmol/L8月1日降为mmol/L,8月1日停用垂体后叶素而补钠措施不变的情形下，至8月2日血钠浓度猛升至mmol/L，即产生了在严重低钠血症持续数天的情况下血钠浓度24h内由mmol/L快速升高到mmol/L，违反了关于严重低钠血症的治疗原则，存在过错。3.渗透性脱髓鞘综合征的病理机制渗透性脱髓鞘综合征表现为脑桥中央髓鞘溶解症或(和)脑桥外髓鞘溶解症，渗透性脱髓鞘综合征由于临床表现与影像学表现不同步，易误诊、漏诊。在急性低钠血症时细胞水肿，纳、钾、氯等无机离子从脑细胞内转移到细胞外间隙减轻水肿，当渗透压恢复时，这些无机离子便迅速再转移至细胞内，而在慢性低钠血症时，不仅有无机离子的缺失，同时丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸及肌醇等有机物也发生了改变，在快速纠正低纳血症时细胞内电解质很快恢复正常，但丢失的有机物却无法很快纠正(一般需5-7d)，导致细胞受损和髓鞘脱失。与此同时，血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管性水肿，进一步加重了神经髓鞘的损害。脑桥对血管源性水肿特别敏感，而尾状核和壳核由于其特殊的解剖结构，不仅有大量神经细胞聚集，而且有大量的神经纤维穿插其间，同时该区域神经核团中血管分布非常丰富，极易在渗透压剧烈变化时引起血管源性水肿，而这些神经纤维正是脱髓鞘的解剖基础，因此，其成为髓鞘溶解症的好发部位。本案中，年8月2日付某在血钠浓度由l04mmol/L快速回升至mmol/L的同时，出现头晕不适、精神萎靡、胡言乱语、颈部抵抗感等神经系统症状和体征，此后神经系统症状和体征逐渐加重，直至昏迷。结合之后8月12日影像学资料显示的双侧额颞顶枕叶大脑皮质、基底节核团信号异常，该影像学特点具有脑桥外髓鞘溶解症的特点。年9月8日MRI显示脑室系统明显扩大，脑沟裂池增宽，脑萎缩改变。被鉴定人脑部产生了不可逆性严重损害。被鉴定人付某的上述临床表现及变化发展过程，可用应用大剂量垂体后叶素致低钠血症、血钠快速回升致渗透性脱髓鞘综合征的病变特点解释。应用垂体后叶素一旦发生严重的低纳血症，则治疗难度大，需在严密监测血钠浓度的情况下不断调整治疗方案，且往往很难达到预期的效果，本例医院对垂体后叶素的不良反应认识不足，故与付某脱髓鞘病变及昏迷的不良后果之间存在直接因果关系。案例的启示临床应用垂体后叶素时保持用药安全意识，尤其大量长时间应用时，要积极补充钠盐，可每日预防补充8-10g，密切监测电解质（尤其是血钠），当发生低钠血症时避免大量过快补钠，以免发生严重并发症。看完，如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢
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