OH!知识的芬芳！
本期主题：
肝硬化
病因：
病*：肝炎病*、巨细胞病*、EB病*
酒精中*：乙醇40-80g/日×5年
非酒精性脂肪性
工业*物及药物性
胆汁淤积性
循环障碍性：心衰、肝静脉或下腔静脉阻塞
代谢性：血色病、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症
免疫紊乱：自身免疫性肝病
寄生虫性：血吸虫
营养障碍
隐源性
我感觉临床上见到的大部分主要是酒精肝、乙肝、药物肝、脂肪肝还有胆汁淤滞导致的肝硬化比较多。别的我好像都没有怎么见到过？
临床表现：
1、代偿期肝硬化
症状较轻，缺乏特异性
疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解
肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻度-中度肿大
肝功能正常或轻度异常
2、失代偿期肝硬化
（1）肝细胞功能减退
全身症状：营养差、消瘦乏力、呈肝病面容
消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、*疸
出血倾向与贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血
内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣、性功能减退、男性乳房发育、闭经、不育、皮肤色素沉着、尿少、浮肿等
不规则发热、低蛋白血症
（2）门静脉高压：持续＞10mmHg；
正常为5-10。
最能提示门脉高压的症状：食管下静脉曲张
临床表现
脾肿大、脾功能亢进
呕血、黑便：首次出血的死亡率为25%，在第一次大出血后1-2年内，约50%病人可再次并发大出血——首发临床表现
腹水，出现腹胀、尿量减少、小便深*等症状
腹水形成原因：
其他：食欲减退、乏力、*疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等
体征
慢性肝病面容、前胸及颈部皮肤出现蜘蛛痣及肝掌
腹部可见腹壁浅表静脉曲张、蛙腹
可触及肿大的脾脏及肝脏，但晚期肝硬化病人因肝脏萎缩难以触及
有腹水时可查出移动性浊音阳性
突出体征：*疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、蛙状腹、脐疝、移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张等
肝触诊：
①早期：表面尚平滑
②晚期：表面颗粒状，可触及结节
代偿期的肝硬化其实挺难感觉出来的，很多时候往往真的没有什么不舒服。既然没有什么不舒服，医院呢？是吧！
一般来说，见到的大多是失代偿期的肝硬化患者。临床表现还是挺明显的，确实是像书上说的那样。
肝掌啊*疸啊蜘蛛痣什么的，是真的能看到的。
实习前的时候，我还想着*疸，也许人家本来就是*皮呢，你怎么知道是他本来的肤色还是*疸啊！
然后，到了临床发现，*皮和*疸是真的挺不一样的，还是能看出来的。甚至还会经常看到*黑*黑的病人。真的是“小*人”！
至于肝脏触诊，触过，没感觉出来，甚至可以说是没有任何感觉。
众所周知，手和脑子是两种生物。自己的手、脑子和带教的手、脑子，又是不一样的生物。
突然想起来曾经有位朋友说，他心脏听诊一直都是静音，一度觉得是听诊器坏了。哈哈哈哈哈哈哈哈哈
虽然很好笑，但是确实是这样的。等师弟师妹真的上了临床，就会经常疑惑为什么带教能摸出来什么、听出来什么、看出来什么。
学医必经之路，必有的疑惑！！！
辅助检查：
1、化验：肝功能、凝血、蛋白、免疫
血常规：
①代偿期：多正常；
②失代偿期：程度不等的贫血，全血细胞减少，以血小板减少更为显著
尿常规：
①代偿期：多正常；
②失代偿期：可有少量尿蛋白、红细胞、管型等；尿胆原（URO）增加，*疸时尿胆红素（BIL）可为阳性。
粪便常规
生化检验：转氨酶、胆红素、蛋白、凝血（前面三个肝肾功能那里会有）
凝血系列：失代偿期PT（凝血酶原时间）升高，Fib（纤维蛋白原）、AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）降低，与病情严重程度呈正相关
腹水化验
①多为淡*色漏出液，蛋白含量低；
②并发自发性胸膜炎时腹水浑浊，WBC增多，以多核细胞居多，比重为1.，Rivalta试验阳性，少数细菌培养阳性；
③并发结核性腹膜炎时，RBC多于WBC，WBC以单个核细胞为主
④血性腹水→高度怀疑恶变，必要时可做脱落细胞学检查
⑤腹水细菌培养：对疑似胸膜炎有诊断意义
肝肾功能：
①代偿期：肝功能各项指标多正常或轻度异常；
②失代偿期：
部分肝硬化代偿期患者血清总胆汁酸（TBA）已经开始增高，失代偿期明显增高；
ALT、AST不同程度升高，以ALT升高为主；
肝细胞受损时，AST/ALT远大于1→判断预后及观察疗效；
DBIL（直接胆红素）和TBIL（总胆红素）增高，IBIL（间接胆红素）升高不明显，GLDH（谷氨酸脱氢酶）增高，ALP（碱性磷酸酶）轻度升高，绝大多数患者GGT（谷氨酰转肽酶）升高，特别是酒精性肝硬化升高更明显；
PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）明显降低
伴肾功能损伤时，CysC（血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，胱抑素，r-微量蛋白，r-后球蛋白也是它）首先升高→可早期发现患者肾功能受累
2、免疫学检查：
（1）肝纤维化标志物：
IVC：早期反映基底膜的增生；
PⅢP：反映肝纤维化的活动性；
LN：与肝纤维化程度密切相关，可反映中晚期门静脉高压的情况，LN水平越高，食管静脉曲张越明显；
TIMP-1、UN：反映纤维降解能力即状况；
血清PⅢP、HA：监测抗纤维化药物治疗效果的观察指标，HA极度增高，PⅢP持续升高的慢性肝炎患者提示病情向肝硬化发展，而PⅢP降至正常预示病情缓解
（2）肝炎病*抗原抗体：HBsAg、抗HCV、抗HDV、抗HEV可帮助病因诊断
（3）甲胎蛋白（AFP）：
20%-40%患者轻度升高，一般＜μg/L；
需警惕肝脏恶性病变可能的情况：
ALT正常，AFP长期增高；
AFP明显增高
（4）端粒酶：活性很低；若明显增高→恶变可能
（5）蛋白电泳：ALB降低，r-球蛋白升高，A/C降低甚至倒置，变化程度与病情严重程度呈正相关
（6）免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均可升高，以IgG升高最为明显
（7）T细胞亚群：失代偿期T淋巴细胞正常或降低，CD3+、CD4+、CD8+均有降低
（8）风湿系列：部分失代偿期患者可出现ANA等
3、肝纤维化的无创检查（我也不知道是啥，反正上课的时候提到过）
4、影像学检查：
X线：虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张
B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水
CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜检查：
胃镜：直接观察静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗
肠镜：痣静脉曲张及门脉高压性肠病
腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检
5、肝组织活检：肝活检有假小叶形成
影像学检查的话，一般其实都是首选CT啦，因为B超很多时候不是那么准确的，而且B超很看术者技术。但是考试的话，腹腔影像学检查还是要选B超这个答案，记住了！
关于内镜，很荣幸曾见过一次胃镜的操作过程，你会看到粉嫩粉嫩的平滑肌在屏幕上出现。从食管到胃，就是突然会变宽。然后，胃镜不是边进边看器官的情况的，是在把镜子从体内抽出来的时候才察看是否有病变的。个人觉得挺神奇的。
关于内镜室要怎么样才能进去工作的问题，我也曾经问过带教。
消化内科的研究生的时候，是会有学习内镜相关知识的机会的，如果你以后想从事内镜医生的工作，记得好好把握学习机会。以后工作之后，其实也是可以过去学习的，但是不容易。你想想，你手上有那么多病人要管，你能去内镜室看多少又能学到多少呢？我个人的感觉就是如果你当初没有往这个方向去，工作后想进内镜室工作还是挺难的，当然肯定有人做到了，但是不多。
肝组织活检的话，说实话，没见过！
但是实习的时候，可以看到腹腔穿刺放腹水，这真的是个体力活！！！
在临出科的时候，年二十八的晚上，夜班很难得的看到了诊断性穿刺，肝癌破裂出血，抽出一注射器的血性液体。我感觉见到的机会不多，毕竟我也就见过这么一次。
实习的时候，能看到多少东西，学到多少东西，很多时候，说真的，也很看一个人的运气的！
什么？为什么肝纤维化的那一大堆指标我不写中文名称了？
因为我在临床上暂时还没有见过这些指标出现，并且太多了，我懒得翻译。
就是这么简单粗暴的理由！！！
（不要打我！！！）
鉴别诊断：
肝肿大鉴别诊断：慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等
腹水鉴别诊断：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿
肝硬化并发症的鉴别诊断：
上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌
肝性脑病：低血糖、尿*症、DM酮症、中*、脑血管意外等
肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死
治疗：
病因治疗：
乙肝：恩替卡韦及替诺福韦酯是国内外指南推荐一线用药
丙肝：索非布韦、奥比帕利、达塞布韦钠
酒精性肝病：戒酒
脂肪性肝病：降脂、减肥
自身免疫性：激素、免疫抑制剂
原发胆汁性：熊去氧胆酸
肝豆状核变性：去铜治疗
肝移植——终末期肝硬化最佳最有效的治疗手段
基础治疗：休息、饮食、心态、运动
饮食：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化软食
肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质
腹水时应少盐或无盐
支持治疗：维持水、电解质平衡；复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆
肝纤维化的治疗：
中成药：扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、肝复乐
对症治疗：针对慢性肝衰、门脉高压等一系列并发症
早期联合应用血管活性药物
内镜下治疗
预防性应用抗生素
上消化道出血的治疗：必要时可选择经颈静脉肝内门体分流术，即TIPS，或外科门体分流手术
TIPS：在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。
腹水的处理与治疗
限制钠、水的摄入：低盐饮食；水ml/d左右；显著低钠血症ml/日以内
利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例mg：40mg；最大剂量mg/d：mg/d；原则上从小剂量开始，防止低钾及并发症；体重下降＜0.5kg/天
放腹水和输注白蛋白
①适应症：大量腹水，需放液减压；
②肝硬化一次性放腹水的量最好不要超过ml，否则腹内压急剧下降，会引发感染也会诱发肝性脑病等并发症；
③同时输注白蛋白40g/次。
提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注、新鲜冰冻血浆，白蛋白
腹水浓缩回输——治疗难治性腹水的较好办法
①禁忌症：感染性或癌性；
②不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。
继发感染的治疗
1、原因：
①免疫缺陷、粒细胞；
②渗透性增加：肠粘膜和支气管上皮。
2、结果：
①47%的肝硬化病人在入院时已有感染；
②自发性细菌性腹膜炎；
③泌尿道感染、支气管感染。
3、治疗：
①喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，可作为首选药；
②头孢噻肟单独用药临床治愈率较高且二重感染发生率明显降低，其他第三代头孢菌素也可获得类似效果；
③β内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可增加疗效；
④除非发生败血症，一般不需要联合用药；
⑤疗程一般为3周，最短1周。
胆石症的治疗：应以保守治疗为主，尤其是肝功能C级者，应尽量避免手术。
肝硬化低钠血症的治疗：轻者可经限水获得改善，中、重者可选用血管加压素V2受体拮抗剂，增加肾脏处理水的能力，使水重吸收减少，提高血钠浓度。
肝肾综合征的治疗：
1型以特利加压素联合白蛋白为一线药物治疗，其他有去甲肾上腺素、米多君、生长抑素类似物；
TIPS：对某些患者可能改善，但证据不足，肝移植是最佳治疗。
2型：肝移植是最佳治疗
肝肺综合征的治疗：
吸氧及高压氧舱适用于轻型、早期患者，增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散；
肝移植可逆转肺血管扩张，使氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善。
常用药物：
葡醛内酯（肝泰乐）片剂50mgX片
孕妇可用
作用：进入体内后转变为葡萄糖醛酸，与含有羟基或羧基的*物结合，起到解*和保肝作用。还可使肝糖原含量增加，脂肪储量减少。
适应症：用于急性、慢性肝炎的辅助治疗，对食物或药物中*时的保肝解*有辅助作用。
用法：口服-mgtid
谷胱甘肽（泰特、阿拓莫兰）
注射剂mg/支
作用：抗氧化作用和整合解*作用，从而起到保肝的作用。
适应症：病*性肝炎和中*性肝损伤的辅助治疗，如药物*性、酒精*性和其他化学*性物质导致的肝损伤等。还可用于乙醇、有机磷及药物中*的辅助治疗。
用法：静脉注射或肌注-1mgqd
注意事项：不得与维生素B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等合用。
硫普罗宁（凯西来）
片剂0.1gX12片；粉剂0.1g/支
作用：通过提供巯基解*以对抗肝损害，清楚自由基，并可保护肝线粒体结构，抑制慢性肝损伤的三酰甘油蓄积。
适应症：适用于酒精性肝炎、药物性肝炎、中*性肝炎以及病*性肝炎等。
用法：口服0.1-0.2gtid;静脉滴注0.2g+5%/10%GSmlqd
注意事项：老年患者、有哮喘史患者以及对青霉胺有严重不良反应的患者慎用。妊娠期及哺乳期妇女、儿童禁用。
多烯磷脂酰胆碱（易善复）
胶囊mgX24粒；注射液.5mg：5ml/支
作用：可以加速肝细胞膜的再生和稳定，抑制脂质过氧化，抑制胶原合成，并有抑制脂肪变性和纤维化的作用。
适应症：可用于各种类型的肝病，如中*性肝损伤、肝炎、脂肪肝、肝硬化等
用法：口服2粒tid；可缓慢静脉注射或静脉滴注，5-10mlqd，最大剂量可用至6-8支/日，仅能用5%或10%GS配制。
注意事项：已知对大豆制剂、磷脂酰胆碱过敏者禁用。注射剂含苯甲醇，禁用于早产儿和新生儿。不推荐在妊娠期或哺乳期使用。
复方甘草酸苷（美能)
片剂COX片；注射液20mlX10支
作用：具有类糖皮质激素作用，有抗炎和免疫调节作用，能抑制肝细胞损伤。
适应症：用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常；也可用于治疗湿疹、皮肤炎、斑秃。
用法：口服2-3片tid；静脉注射或静脉滴注40-60mlqd
注意事项：可致低钾血症、血压升高等假性醛固酮症表现，醛固酮症患者、肌病患者、低钾血症患者以及有血氨升高倾向的肝硬化患者不宜使用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。
异甘草酸镁（天晴甘美）注射剂50mg:10ml/支
作用：抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。
适应症：用于慢性病*性肝炎；改善肝功能异常。
用法：mg+10%GSml静脉滴注qd，每日最大用量mg
注意事项：可致低血钾、高血压等假性醛固酮症的表现，治疗期间需定期监测血压及电解质水平。严重低钾血症、高钠血症、高血压、心功能衰竭、肾功能衰竭者禁用。妊娠期及哺乳期妇女、婴幼儿、老年患者慎用。
腺苷蛋氨酸（思美泰）
肠溶片mgX10片；注射粉剂mgX5瓶
作用：可以消除因腺苷蛋氨酸合成酶活性降低而造成的代谢阻滞，恢复胆汁排泌的生理机制。
适应症：适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤滞；适用于妊娠期肝内胆汁淤滞。
用法：初始治疗：使用粉针剂，最初2周每天肌注或缓慢静脉注射-mg。
维持治疗：使用肠溶片，每天口服-0mg，整片吞服，两餐间服用。
注意事项：肝硬化患者需注意监测血氨水平。对于维生素B12和叶酸缺乏的患者在应用思美泰时需注意补充纠正。避免该药与碱性溶液或钙溶液混合。
熊去氧胆酸（优思弗）胶囊mgX25粒
作用：可促进胆汁酸排泌，拮抗疏水性胆汁酸的细胞*作用；可降低胆汁中胆固醇的饱和度，使胆固醇结石逐渐溶解；有一定的免疫调节和抗炎作用。
适应症：胆囊胆固醇结石（必须是X射线能穿透的结石），同时胆囊收缩功能正常的患者；胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）；胆汁反流性胃炎。
用法：胆囊胆固醇结石和胆汁淤积性肝病：口服10mg/(kg.d).
胆结石患者晚上服一次，服药12个月结石未见缩小者应停药；胆汁淤积性肝病患者分2-3次服用。胆汁返流性胃炎：口服mgqd，睡前服，疗效10-14天。
注意事项：急性胆囊炎和胆管炎、胆道梗阻、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩、经常性胆绞痛以及胆囊无法在X线下显影的患者禁用。不建议妊娠期及哺乳期妇女使用。
精氨酸注射液5g：20ml/支
作用：可促进氨转化为尿素排出，降低血氨水平。
适应症：用于肝性脑病，尤其适用于禁用钠盐的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗。
用法：15-20g+5%GS-ml静脉滴注约4h
注意事项：肾功能不全、高氯性代谢性酸中*禁用。用药期间需注意监测酸碱平衡。
谷氨酸钠注射液5.75g:20ml/支
作用：与氨结合生成谷氨酰胺，由尿排出，降低血氨水平。
适应症：适用于血氨升高的肝性脑病。
用法：11.5g+5%GS-ml缓慢静脉滴注，一日用量不超过23g。
注意事项：肾功能不全慎用。用药期间需注意监测酸碱度及电解质水平。可与谷氨酸钾合用，二者比例为2:1或3:1，低血钾时1:1。
谷氨酸钾注射液6.3g：20ml/支
适应症：适用于血氨升高的肝性脑病，尤其是伴有低钾血症者。
用法：18.9g+5%或10%GS-ml缓慢静脉滴注，一日1-2次
注意事项：同谷氨酸钠。
促肝细胞生长素粉针20mg/支
作用：为小分子多肽类活性物质，可促进肝细胞再生，加速肝组织修复，防止肝细胞受损。
适应症：适用于重症肝炎的辅助治疗。
用法：静脉：80-mg+10%GSml缓慢静脉滴注qd；肌注：40mgbid。
药物肝、酒精肝使用激素：0.75mg/kg泼尼松龙持续3-5d。
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