本人辛苦总结，未经本人允许，禁止二传二改！！！
每日一练：（答案见文章底部）.肝性脑病病人不应给予的治疗是：（）
A．肥皂水灌肠B．静注葡萄糖C．给予谷酸钾或谷氨酸钠D．精氨酸E．鼻饲50％硫酸镁
2.肝性脑病患者以昏睡及精神错乱表现为主时属：（）
A．前驱B．昏睡期C．昏迷前期D．昏迷期E．临终期
肝性脑病红色字体和*色阴影为重点
肝性脑病旧称肝性昏迷，指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因与发病机制
．肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见（单选）的原因。
2．肝性脑病常见的诱因有（经常考多选，一定要记住！！！）：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿*症、低血糖、外科手术等。
3．发病机制：
（）神经*素：①氨是促发肝性脑病最主要的神经*素，氨代谢紊乱引起氨中*是肝性脑病，特别是门体分流性肝性脑病的重要发病机制；②血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌（单选）生成的氨，但是胃肠道（单选）是氨生成的主要部位；③游离的NH3有*性，能透过血脑屏障，NH4+相对无*，不能通过血脑屏障（单选）；④当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血，当pH＜6时，则以NH4+形式从血液转至肠腔，随粪便排除。⑤机体清楚氨的主要途径（单选多选）：a.合成尿素；b.消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；c.血氨过高时，可从肺部呼出少量。
（2）神经递质的变化（单选多选）：①γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）递质；②假性神经递质；③色氨酸。
二、临床表现：（各期的名称、临床表现的特点区别都要记住，经常考）
分期
临床表现
一期/前驱期
焦虑、激动、淡漠、健忘、睡眠倒错等轻度精神异常，可有扑翼样震颤，即嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。脑电图正常。
二期/昏迷前期
嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、Babinski征阳性等神经体征。扑翼样震颤存在，脑电图异常。
三期/昏睡期
昏睡，但可以被唤醒，醒时可应答，但有神志不清和幻觉。肌张力增高、锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图明显异常。
四期/昏迷期
昏迷，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强烈刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种减反射小时，肌张力降低。脑电图明显异常。
三、治疗要点
．及时识别及去除肝性脑病发作的诱因；
2．减少肠内氮源性*物的生成与吸收：
①灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液（单选）灌肠，或口服或鼻饲25%硫酸镁30-60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖ml加水ml灌肠作为首选治疗。
②抑制肠道细菌生长：使用抑制肠道产尿素酶的细菌的口服抗生素，减少氨的生成，如新霉素、甲硝唑等口服。
③乳果糖或乳梨醇：口服可降低肠道pH，抑制肠道细菌生长，使肠道细菌产氨减少，减少氨的吸收，促使血液中的氨从肠道排出。
④益生菌制剂：维护肠道正常菌群、减少*素吸收的作用。
3．促进体内氨的代谢：目前有效的最常用的降氨药物为L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，其能促进体内的尿素循环而降低血氨。
4．人工肝支持治疗，如血浆置换、血液透析、血液灌流等，尤其适用于急性肝功能衰竭者。
5．肝移植。
四、护理措施（案例分析题）
.意识障碍
（）病情观察：注意病人有无肝性脑病的早期征象，如有无冷漠或欣快，理解力或近期记忆力减退等；
（2）去除和避免诱发因素：
①清除胃肠道内积血，减少氨的吸收。上消化道出血为最常见诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁忌用肥皂水。（常考单选）
②避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血量减少、大量蛋白质丢失以及低钾血症。可在放腹水的同时补充血浆白蛋白。
③避免应用催眠镇静剂、麻醉药等。当病人狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。
④防止及控制感染。
⑤保持排便通畅，防止便秘。
（3）用药护理（单选多选）：①服用新霉素不宜超过个月，用药期间应检测听力和肾功能；②乳果糖应从小剂量开始应用；③病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3-5g维生素C，碱血症者不宜使用；④大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭。
2.营养失调：低于机体需要量
（）给予高热量饮食：每天入液总量以不超过2ml（单选）为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加ml为标准控制入液量。
（2）蛋白质的摄入（这个部分标红的地方经常考，单选多选）：重点不在于限制蛋白质的摄入，而在于保持正氮平衡。蛋白质摄入的原则：①急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖保证供应能量；②慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要；③蛋白质摄入量为~.5g/(kg·d)；④口服或静脉使用支链氨基酸制剂；⑤植物和奶制品蛋白优于动物蛋白，植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多。
（3）不宜用维生素B6（单选），因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。
今日答案：.A,2.B
（本文主要内容来自人卫版《内科护理学》，图片来自网络，侵删！）
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