刘洪阳敏明英姿
摘要肝移植术后渗透性脱髓鞘综合征（ODS）是肝移植术后早期的严重并发症，其发生率为0.94%~3.00%。ODS的病理机制至今尚不清楚，目前认为与渗透压的快速改变相关。酗酒史、低钠血症的快速纠正和肝移植为ODS三大高危因素。临床表现常为脑病、癫痫发作及局部麻痹等，其预后一般较差。CT、MRI以及磁共振弥散加权成像（DWMRI）等结合临床病史可以早期诊断ODS。治疗上主要以对症治疗为主。此外，近年来血浆置换法和大量免疫球蛋白输注是ODS的新治疗方案，但疗效尚不明确。
渗透性脱髓鞘综合征（ODS）；脑桥中央髓鞘溶解综合征（CPM）；脑桥外髓鞘溶解征（EPM）；肝移植；高钠血症；神经系统并发症；血浆置换法；弥散加权核磁共振；免疫球蛋白
渗透性脱髓鞘综合征(osmoticdemyelinationsyndrome，ODS)是肝移植术后少见且特有的神经系统并发症，据最新文献报道其发生率为0.94%~3.00%，病死率超过50%[1-4]。由于机体的脑桥中央白质区较容易受到损伤，形成脱髓鞘病变，故脑桥中央髓鞘溶解征(centralpontinemyelinolysis，CPM)是最常见的表现方式(78%)，其病理特征为脑桥中央非炎性的对称性脱髓鞘病变。而脱髓鞘病变发生在脑桥外如基底核，丘脑和外侧膝状体等，称之为脑桥外髓鞘溶解征(extrapontinemyelinolysis，EPM)，其发生率为15.2%，此外，临床上发现CPM和EPM可同时存在(6.8%)[2]。ODS的具体发病机制尚不清楚，但普遍认为其与髓鞘脂的丢失及渗透压的改变有明显的相关性[1,5]。Adams等[6]在年第1次描述了CPM，常见于严重酗酒、营养不良或长期虚弱的患者。Starzl等[7]于年首次报道肝移植术后CPM为一种罕见且严重的神经系统并发症，表现为脑桥神经元急性脱髓鞘改变，且严重时可表现为不可逆的神经损伤。ODS常发生于肝移植术后15d以内，大多数发生在1周左右[3]。本文结合国内外文献，总结肝移植术后ODS的病因，发病机制及诊疗最新进展，以期对临床有一定指导价值。
1肝移植术后ODS的病因和发病机制目前关于ODS的病因和发生机制看法并不完全一致。Lampl等[8]总结了从年至年文献中报道的例ODS患者，其中酗酒史(39.4%)、低钠血症的快速纠正(21.5%)、肝移植(17.4%)。其它相关危险因素也在一些文献有报道，如严重低磷酸盐、低钾血症、糖尿病、肾衰竭、透析、妊娠剧吐、神经性厌食症、Wilson病、严重烧伤和系统性红斑狼疮等[2-3,9]。目前认为能引起血浆渗透压快速改变的疾病均有发生ODS的危险。
年首次报道ODS与低钠血症具有明显相关性，Singh等[2]总结年至年共例ODS患者，其中超过2/3的患者存在低钠血症。后续的研究表明在引起ODS的因素中，与低钠血症相比，血清钠离子水平变化起着更重要的作用，约80%的ODS发生在过快或过量纠正低钠血症[3,10-11]。在大鼠的动物实验中，血清钠离子水平急剧改变诱发小块脱髓鞘病变，此观点得到验证。近年来研究发现快速纠正血清钠离子水平其实是血浆渗透压的异常改变，从而提出ODS的发病机制可能是[1,12]：一方面在纠正血清钠离子水平的同时，细胞内、外渗透压失衡引起细胞内水净向外运动，会导致大脑细胞脱水，钾和有机物不能按需要的速度进入细胞内，因此，来自轴突和少突状胶质细胞的髓鞘被破坏[5]；另一方面，细胞损伤和凋亡的诱导将引起血脑屏障的损害或障碍，这导致神经胶质细胞释放“脱髓鞘因子”，包括血清补体、细胞因子或其他炎症因子。不同个体的中枢神经组织对于渗透压改变的反应性并不完全相同，故渗透压异常改变的个体不一定都会发生ODS[5]。
肝移植是ODS三大高危因素之一，目前认为其可能的发病机制如下：(1)严重的低钠血症，尤指过快地纠正低钠血症(一般指在24h内血清钠离子水平增加超过15mmol/L)[13]。(2)钙神经蛋白抑制剂(CNI)的神经*性，如环孢素和他克莫司，近期不少文献报道CNI类药物与肝移植术后失语症相关，其中环孢素占30%[14]，环孢素通过介导神经多肽内*素的释放，引起弥散性蛋白质损害，从而诱发ODS；他克莫司是亲脂类药物，容易透过血脑屏障，聚集在髓磷脂，从而诱发神经*性，引起脱髓鞘改变；目前尚未见报道西罗莫司神经*性导致ODS发生[14-15]。(3)肝移植患者术前肝功能异常，多伴有营养不良、酗酒史和慢性低钠血症。(4)部分患者在肝移植术前已伴有肝性脑病，其体内的肌醇和其他有机渗透调节物质等消耗殆尽，这导致机体不能在血清渗透压快速变化时来保护脑细胞。(5)由于终末期肝疾病患者的机体多处于负氮平衡，合成有机渗透调节物质所需的必需氨基酸供给不足[16]。(6)肝糖原储备耗尽，神经胶质细胞需要糖提供能量来激活Na+-K+-三磷腺苷(ATP)酶，由于糖储备的缺乏，微小的电解质失衡将导致能量耗尽和细胞死亡[17]。(7)肝移植手术期间为纠正丢失的血容量往往会补充大量富含钠的液体(如血浆)，而终末期肝病患者常伴有肾功能不全和电解质调节功能异常，导致机体内渗透压及电解质急剧变化。
2肝移植术后ODS的临床表现和诊断ODS的临床表现与病变部位有关，且临床表现多样，轻者可以是无症状，重者是昏迷甚至是死亡。CPM主要临床表现包括脑病(61.3%)、癫痫发作(48.9%)、局部麻痹(29.0%)[18]。由于皮质延髓束损害，患者会出现构音困难和吞咽困难，若有皮质脊髓束损害，会出现软瘫，可以进一步发展成为痉挛性瘫痪，这些都是脑桥基底部损伤引起的。若病灶从桥脑基底延伸到被盖，累及此处的网状激活系统，可出现闭锁综合征，表现为患者意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。EPM主要表现为椎体外系症状，如共济失调、肌张力障碍和帕金森综合征等，有少数会表现为精神行为异常、谵妄。
ODS曾被认为只能通过尸体解剖才能确诊[6]，随着影像技术的发展，ODS可以通过CT诊断，表现为在脑桥中心或者脑桥外的出现典型的低密度区。目前临床上常采用MRI确诊，尤其是在早期诊断中优于CT。CPM的MRI表现为：(1)其病变部位在T1WI上呈现对称性低信号，在T2WI及FLAIR序列呈高信号，病灶边界清晰，一般不累及桥脑边缘。(2)病灶形状多种多样，典型表现常为“三叉戟”或“蝙蝠翅”样[19]。EPM在MRI像上呈现长T1、长T2信号[20-21]。MRI结果与临床表现不密切相关，一般都会滞后几个星期。在疾病的早期阶段，脱髓鞘病变部位往往在CT和MRI无阳性提示，故早期诊断ODS相对困难，应结合临床症状、电解质和血药浓度的变化。此外，10~14d后重复行CT或MRI检查可帮助确诊CPM。在临床症状完全消失后，MRI的变化并不会完全消除，可能会持续数月甚至更长。
由于弥散加权(diffusionweighted，DW)MRI对细胞功能紊乱相关的水转运很敏感，其用于早期诊断CPM更准确。近来不少文献报道CPM患者在出现症状后数日，在DWMRI上可发现脑桥中央的高密度影。表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)较低亦可用于诊断CPM，且ADC数值偏低提示患者预后不良[22-24]。
脑电图检查可用于了解大脑功能变化，肝移植术后定期检查可以用于早期发现ODS并评估其疗效[25]。诱发电位也有助于早期诊断ODS，由于脑桥声学通路的脱髓鞘改变，其诱发电位的典型表现为Ⅰ~Ⅴ波或Ⅲ~Ⅴ波间潜伏期的异常延长[26]。此外，正电子发射计算机断层显像和计算机断层扫描(positronemissiontomographyand
你被困住过吗？迷失在自己的身体，迷失在自己的思想里，迷失在时间里，急迫想要逃离，哪怕只是走开。
这是来自电影《脑火》中的一段话，描述的是脑炎患者自身神经症状的贴切感受。
头痛发热，不可小觑，及时就医除病根
近日，越秀区的丁伯无明显诱因下出现了发烧、怕冷、头痛、咽喉疼痛及关节酸痛，当时测体温38.5℃，医院就诊后排除新型冠状病*肺炎，考虑病*引起的感冒。丁伯在服用了医生开的一些抗病*药物以及中药汤剂后，咽痛、关节疼痛缓解了一些，但仍反复发热，体温波动在37~39℃。
三天后丁伯开始出现双下肢乏力，行走不稳，需家人搀扶才能行走，医院就诊，急诊负责接诊的神经科医生考虑为脑炎，随后入住神经内科。
住院第一天，丁伯的病情仍在持续加重，出现了双上肢乏力、饮水吃饭出现呛咳，并伴有精神烦躁，理解力、计算力、记忆力下降，很快进展到呼吸困难，意识变差，甚至叫不醒，立即被转入了神经重症科进一步治疗。
▲头颅MRI见双侧颞叶“刀切征”，考虑单疱脑炎可能性大
丁伯的家属邓阿姨有些想不通，不就是一个感冒吗？怎么会这么严重呢？
神经重症科的医生凭借丰富的临床经验，迅速进行了腰椎穿刺，磁共振检查，二代基因测序、周围神经及自免脑炎抗体检测，脑脊液二代测序提示丁伯颅脑里面存在人类α疱疹病*感染，免疫学结果还显示丁伯同时患上了自身免疫性脑炎，很快给了邓阿姨答案，丁伯确诊为：I型疱疹病*诱发周围神经病变合并自身免疫性脑炎！
邓阿姨第一次听说这个病，在主管医生解释后，才知道这不是感冒，而是神经系统最常见的急危重症之一——脑炎，而且丁伯还是重中之重的双峰脑炎。
由于丁伯病情危重，并且出现了呼吸困难等危及生命的症状，神经重症科的医生给予了紧急气管插管和呼吸机辅助通气，药物治疗方面给予了抗病*，丙球、激素冲击疗法以及中医药治疗等措施。
经过一周的治疗，丁伯神志逐渐转清，四肢肌力逐渐恢复，呼吸好转，给予拔除气管插管后转出监护室进行康复治疗。邓阿姨终于露出了久违的笑容，满怀感恩之心向医护人员致谢。目前丁伯已经可以生活自理。
脑炎就在我们身边，从未远离，威胁依旧！
年开始，每年的2月22日被认定为世界脑炎日（WorldEncephalitisDay），为了让群众了解脑炎的症状和体征，提高公众对脑炎的敏感度以早发现、早诊断、早治疗，有助于挽救生命。据世界脑炎协会统计，在过去的25年中，全球约有万人直接死于脑炎，约78%的人不知道脑炎这病。
今年脑炎日的主题是：脑炎，一个需要人类解决的全球性问题（Encephalitis:AGlobalIssueThatNeedsaHumanSolution），关键词是点亮、镜头、行动。因为不但公众了解得甚少，连很多非专科的临床医生也常会漏诊，而延误诊断会带来致命及致残的严重后果。
科普链接：
脑炎是神经系统最常见的急危重症之一，是一种由病原微生物（病*＼细菌＼真菌等）侵入中枢神经系统或免疫反应所致中枢神经系统的炎症性疾病，发病率约1-8/10万。其可以产生非常广泛的神经、精神症状，如高热、意识障碍、头痛、颈项强直、认知障碍、癫痫发作、精神行为异常、幻觉（视觉或听觉）、偏执观念、严重焦虑、失去平衡、视力改变等，严重者长期昏迷甚至死亡。当患者不明原因出现以上症状时，都需要考虑到脑炎的可能性及及时就诊。
在过去的5年里，随着病原微生物宏基因组二代测序技术、自身免疫脑炎抗体检测的临床广泛应用，我们对各型脑炎的病因诊断有了翻天覆地的变化。对于临床表现符合脑炎的患者，通常用于辅助诊断的检测包括脑脊液的病原微生物宏基因组二代测序＼自身免疫脑炎相关抗体＼脑部MRI、脑电图（EEG）等可以明确病因，早期和积极的治疗会产生最好的效果，用于治疗脑炎的方法有很多，被分为“一线”和“二线”治疗方案。最常见的“一线”治疗方法包括：抗感染药物的使用（抗病*、细菌、真菌、结核等）、使用抗炎药（如类固醇）、血浆置换去除血液中的有害抗体、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗（增加抗体的去除，抑制有害抗体的结合，减少对抗体的炎症反应）。部分患者可根据情况结合外科治疗。
脑部病变较局限且未侵犯“生命中枢”,病情较轻,其预后往往良好。如昏迷持续时间较长,或有频繁惊厥时,脑部缺氧及病理变化加重,预后多较差,容易留有神经、精神的后遗症。因此早发现、早诊断、早治疗是治疗脑炎的关键！
科室简介：
医院神经重症科自年5月成立以来诊治重症脑炎已逾60余例，通过现代最新医学诊治手段，结合传统医学理论，针药并用，获到了良好的治疗效果和患者的肯定。
科室主任王立新教授，师承首届国医大师、温病学家张学文教授，获中医温病学硕士学位，他结合岭南地区气候地理特点，提出从“岭南湿温病—四期三焦辨治体系”治疗各型重症脑炎，认为核心病机为“湿热*邪，弥漫三焦，蒙窍动风”；以“分消走泄法”为治疗总则，初期为湿热犯表，治宜辛开芳化；中期湿困中焦为主，据湿热偏盛不同，当灵活应用辛开苦降，淡渗利湿法；极期为湿热薰蒸，蒙窍动风，治宜分解湿热，化浊解*，开窍熄风；后期湿热渐去，中气亏损，当清补肺胃津气。通过近两年来对60多例重症脑＼脑膜炎的分期分型治疗，取得好的疗效。
王立新，医院大德路总院神经重症科主任，主任医师，医学博士，博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，香港中医院访问学者，中国医师协会中西医结合医师分会中西医结合神经病学专家委员会常务委员，中华中医药学会脑病分会常务委员，广东省中医药学会脑病专业委员会副主任委员，广东省老年保健协会神经免疫与感染专业委员会副主任委员，第一届广东省脑损害评估质量控制中心副主任，广东省医学会神经病学分会危重症学组副组长，国家自然科学基金评审专家。师从中国工程院吴以岭院士，首届国医大师张学文、全国名中医刘茂才、陈绍宏。
擅长：中西医并重，重症脑血管病、重症中枢神经系统感染、重症中枢脱髓鞘病、癫痫持续状态、颅脑创伤及脊髓损伤、脑死亡评估、各种疑难危重脑病的监护治疗；神经科疑难病的诊治。
出诊时间：周三晚上、周四下午（大德路总院），周五下午（医院）
卢爱丽，副主任中医师，医学硕士。广州中医药大学脑病在读博士，医院进修学习神经系统感染与免疫性疾病。广东省中医药学会脑病专业委员会委员，广东省中西医结合学会神经内科委员会常务委员。
擅长：中医脑病尤其是神经重症、中枢神经系统感染与免疫病的中西医诊治。
出诊时间：每逢周五下午（大德路总院）
供稿：医院大德路总院神经重症科执行编辑：何明坤审核校对：庄映格责任编辑：宋莉萍（本文部分图片来源网络，如有侵权请联系删除）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇