TUhjnbcbe - 2021/5/15 16:11:00
来源：听李医生说作者：李鸿*哪会天天都遇到肺栓塞病人呢，可是。。。一个雷雨交加的傍晚。急诊室忙得如火如荼。此时车送回来一个昏迷的老年女性，78岁。初步考虑什么原因，急诊科医生老马小跑过去接应，问出车医生。老年患者昏迷的原因很多，最常见的就是脑血管意外、重症感染、癫痫、肝性脑病、尿*症、肺性脑病、休克等等。如果医生不在现场，又不了解病史，没有客观检查，那是很难猜到病因。家里人发现她的时候已经昏迷了，估计昏迷了10分钟左右，两侧瞳孔3mm，对光反射存在，现场量的血压有/mmHg，血糖5.6mmol/L。出车医生迅速跟老马汇报情况，同时几个人合力把病人推进抢救室，过床，接心电监护。听他这么说，老马心中多少有点数了。起码不是低血糖、高血糖昏迷。老人家既往有没有高血压、糖尿病、冠心病病史，等安置病人进抢救室后，老马问旁边病人家属，一个50多岁的中年男性，那是老太太的儿子。有高血压，几十年了。病人的儿子说，看得出他比较紧张自己老母亲的病情。有没有吃降压药，老马问。有的，病人儿子从包包里面掏出一摞资料，告诉老马这些是这几年看病的病历本，还有吃过的药，记录的血压数值等等。老马一看，不由得竖起手指，一本小本子记录了满满的数字，都是血压数值。病人儿子告诉老马，这些都是病人自己平时测量血压后记录的数字，我妈一直都很认真测血压、吃药的。怎么发现病人昏迷的，老马问。病人儿子说敲门让她起来吃饭，没答应，怕有事，就撞门进去了，就看她躺床上，没反应，可吓了我一跳，幸亏还有脉搏，我赶紧叫。老马问了些主要的问题后，大致了解了情况。这边护士已经测量出病人的血压，只有90/60mmHg，这个血压跟现场量的差距太大，加上患者既往是有高血压的，这个血压显得太低了，很有可能病人已经休克了。没错，休克了！这是个非常严重的信号，必须迅速处理。老马立即警惕起来，让护士继续补液。同时简单查了一下病人四肢的肌力、肌张力、病理征，没有很异常发现。为什么会休克？该不会有心肌梗死、重症感染等情况吧。老马暗自思忖。迅速让进修医生重新来了个床旁心电图，量体温，抽血。心率次/分，呼吸偏急促，老马盯着患者，知道这又是一个棘手的病例。听诊器靠近病人胸部，可听到些湿罗音，老马眉头一皱，可能是个肺炎。肺部有炎症的时候，肺泡、支气管里面会有液体渗出，当空气进出气道时冲击这些液体引起的声音，就是湿罗音。老马叫了患者儿子，说老太太昏迷、休克原因不明，可能有脑血管意外、肺部感染等情况，建议马上做一个头颅+胸部CT明确病情。病人儿子稍微犹豫了一会，最后还是同意做检查。这几天老太太有没有咳嗽、咳痰、发热的情况，老马问他。病人儿子摇头，说没有啊，一直都好好的，但精神的确差一些，他想了想后说。签好字后，老马就安排病人直接推去CT室做检查，同时电话给我，说有个昏迷、休克的病人，要你们下来看看，如果有床位就收上去监护治疗吧。刚好是我值班，我放下手头上的活，跟当班护士简单交代两句就来了急诊。等我到急诊的时候，患者已经做完CT回来了。是什么问题，我问老马。见*了，老马嘀咕，头颅+胸部CT都没事，没有脑出血，也没有肺炎，至于有没有脑梗死不好说，CT看不到，刚刚神经内科也过来看了，没有神经定位体征，估计不是脑血管意外。做的平扫还是增强CT，我问老马。平扫而已。老马白了我一眼，病人血压都不是很好，哪有时间做增强CT。现在已经用上了去甲肾上腺素（一种升压药）了，量还不小，也补了很多液体。我嗯了一声，说如果是肺栓塞、主动脉夹层等原因，平扫就看不到，有点小遗憾。肺栓塞的典型表现会有胸痛、咯血、呼吸困难，但不典型的肺栓塞可能一来就是昏迷。必须警惕。哪会天天都遇到肺栓塞病人呢，老马没看我，跑到病人床头，给重新量了个血压。89/50mmHg！血压还是很低。不是脑血管意外，不是低血糖、高血糖，不是肺炎，肚子也挺软，估计也没有腹部脏器感染可能，老马自言自语，大脑在飞速运转，查找到底什么原因导致的昏迷、休克。抽血结果出来了么，我问。话刚落音，进修医生过来告诉老马，检验科的结果已经发过来了，其他指标都好，就是肾功能不好，血肌酐μmol/L，还有血气里面也有代谢性酸中*，pH7.20。卧槽，我跟老马同时惊呼了出来。不用找了，肯定就是肾脏的问题。老马接过报告，斜倪了我一眼说。患者有高血压病史几十年，虽然血压控制还不错，但有可能已经发生了高血压肾病，平时没有复查，也不知道血肌酐高的情况，日益严重，今天血肌酐这么高，直接就是尿*症了，之所以昏迷，那是尿*症脑病啊。老马跟进修医生说。血肌酐是反应肾功能的指标，正常人的血肌酐一般不超过μmol/L。老太太这次多，已经是相当高的了。而且还有代谢性酸中*，肾衰的患者无法通过尿液排出足够多的酸性物质，这些物质堆积在体内就会引起酸中*，严重的酸中*也会引起血压低。老马找来病人儿子，跟他解释了当前的情况。现在老太太情况比较差，如果要积极治疗，肯定要去ICU了，因为她一方面肾功能衰竭，另一方面还有血压低、昏迷这个情况，需要加强监护。老马说。这时候一个中年妇女冒出来，说去ICU，肯定去，花多少钱都去。老马有点愕然，这是谁。这是我姐，病人儿子解释说。我们商量一下再给你答复，可以么，病人儿子望着我和老马说。老马关上抢救室大门，让他们在外面好好商量。我跟老马说，如果他们同意上去，那就电话告诉我，我好安排床位。估计就是尿*症脑病了，有没有其他问题目前还不好说，情况不是很理想。老马点点头，同意我的说话，说不定还会有脑梗死呢，上去再观察观察。此时患者心电监护看到血压稍微好一些，升至/62mmHg，心率下来一点，次/分，但呼吸还是偏促。我简单给病人查体，没发现太多异常。就在我准备走的时候，听到外面有点嘈杂，似乎发生了什么事情。进修医生突然开门冲进来，神色慌张，跟老马说，马老师，病人的儿子快不行了，您快出来看看！我俩一听，吓了一跳，什么回事，病人的儿子快不行了？虽然有疑惑，但还是赶紧出去看看怎么回事。但见病人儿子躺地上，脸色苍白，紧闭双眼，双手紧紧捂住胸口，几个医生护士围住他，手忙脚乱。他姐姐（病人的女儿）则站在一旁，神色惊恐，显然哭过。急诊室其他病人家属远远看着，没人敢走近。还有心跳呼吸么，老马迅速做出反应，问一旁的医生护士。还有还有.....一个年轻的医生马上回复了老马。赶紧抬进抢救室，老马沉着脸，声音不大，但让人听了之后自有一股威严。我见他们人手众多，就一旁站着，帮不上忙。从抬上抢救床，到拉心电图，接心电监护，测量血压，一气呵成，速度相当快。尤其是几个护士，迅速开通了静脉通道，忙而不乱。老马跟病人女儿简单了解了情况，得知是俩人有争执后，病人的儿子突然出现胸痛，然后就倒下去了，幸亏有医生路过及时扶住，否则就摔得头破血流了。病人女儿在说这些的时候，心有余悸，嘴唇还在颤抖。脸色也吓得苍白。老马再次问她，老太太去不去ICU。她猛点头，说去，肯定去，现在就去。似乎有点语无伦次。我跟老马说，科里面还有事，先回去了，我准备好床位，你看情况再把老太太转上去。老马摆摆手，示意我先回去。然后又忙着抢救病人的儿子了。回科里后，不到半个小时，老太太就被送上来了。送来的不是老马，是别的医生。晚一些的时候，老马给我电话，问我老太太情况如何，我说生命征还稳定，已经开始做连续肾脏替代治疗了（类似血液透析）。病人的儿子呢，我反问他。应该是个心梗，心内科直接送入介入室了。老马说，我也找了医务科过来。后来事实证明，病人的儿子就是心梗，放了2个支架。术后恢复地不错，还来ICU探视老太太。他也是命大，直接在急诊科发生心梗，如果是放在家里面，医院，估计就没了。可以说大难不死吧。老太太也命硬，做了一天肾脏替代治疗后，也顺利苏醒了，复查血肌酐降至多。血压也逐渐趋于稳定，语言、智力等方面都基本正常，没有复查头颅CT或者MRI，估计不是脑梗或者脑梗死。事实证明，是尿*症导致的昏迷。嗯，这个家庭，不简单。至于两兄妹为什么会争执，我一直没问他们，不是什么开心事，不好意思问。-END-/相关阅读/·迫不及待希望病人早点“离开”，急诊医生的话让人沉默！/推荐阅读/·这样教你看心电图，没有理由看不懂！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇