第一节 急性肾衰竭（ARF）
一、定义
急性肾衰竭（ARF），现称急性肾损伤（AKI），指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。
二、病因与分类
分为3类：
①肾前性氮质血症
②肾性ARF
——肾小管坏死
（ATN）较常见
③肾后性ARF
1.肾前性氮质血症
——肾血流灌注减少所致，包括：
①有效血容量不足：大量失血、过度利尿等；
②心排量降低：
心源性休克、充血性心力衰竭；
③全身血管扩张：
如脓*血症、过敏反应等；
④肾内血流动力学改变：
血管紧张素转换酶抑制剂等引起。
2.肾性ARF
——最常见肾缺血或肾*性原因，导致急性肾小管坏死（ATN）；
其他：肾小球、肾间质、肾血管疾病。
3.肾后性ARF
——急性尿路梗阻。常见：
前列腺肥大、神经源性膀胱、腹膜后纤维化、盆腔肿瘤压迫等。
①肾前性氮质血症——肾前血少
②肾性ARF——肾自己有病
③肾后性ARF——肾后梗阻
三、急性肾小管坏死
肾小管阻塞和原尿回漏
1.病因——缺血和中*。
（1）缺血：有肾前性氮质血症持续加重进展所致。
（2）肾脏*性制剂
1）外源性——药物：
氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。造影剂、环孢素A、顺铂、汞、镉和砷、鱼胆、含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；
2）内源性：
①含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链；
②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；
③血管内溶血时大量的血红蛋白；④高尿酸血症；
⑤多发性骨髓瘤的本-周蛋白。
2.临床表现
（1）起始期——无明显肾实质损伤。
（2）维持期——少尿期：典型的7-14天。
多数患者＜ml/d，称少尿型。
也有＞ml/d——非少尿型。
①消化系统：
常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；
②呼吸系统：
感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛、肺水肿表现；
③循环系统：
高血压及心力衰竭；
*素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中*——心律失常及心肌病变；
④神经系统：尿*症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；
⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。
血肌酐、尿素氮上升；
肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。
电解质异常：
①代酸；
②高钾血症——少尿期的重要致死原因；
③低钠血症：水潴留过多引起；
④低钙高磷血症。
钾磷增高钠钙低。
（3）恢复期
——多尿期：每日可达～ml，持续1～3周。尿比重偏低。
3.诊断及鉴别诊断
诊断：
尿量明显减少＋
肾功能急剧恶化
（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol/L）。
其他检查：
（1）尿沉渣。
（2）尿液诊断指标检查：尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数、钠排泄分数等。
（3）影像学：
①肾脏B超：如肾脏增大——ARF；肾脏缩小——CRF；
②B超、腹部平片、尿路造影——判断是否存在肾后梗阻。
（4）肾活检：确诊。
4.治疗
（一）起始期
预防及治疗基础病。
小剂量多巴胺——改善肾血流；
试用袢利尿剂。
（二）维持期
（1）营养疗法：
每日热量30～45kcal/kg，蛋白质0.6～1.2g/kg。
（2）限制水钠摄入，量出为入。
（3）纠正电解质紊乱、代酸。
（4）控制心力衰竭、贫血、出血、感染。
高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！
血钾＞6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理。
①钙剂：10%葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢注射；
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；
③50%葡萄糖＋胰岛素，缓慢静注；
④口服离子交换树脂；
⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型——最有效的治疗
（5）透析疗法——指征——重要考点！
①急性肺水肿；
②无尿2天以上或少尿4天；
③高钾血症，血钾≥6.5mmol/L，或每日上升1mmol/L以上；
④酸中*：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L；
⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或血肌酐≥μmol/L；
⑥血尿素氮每天升高≥8.9mmol/L或血肌酐每天升高≥.8μmol/L。
透析疗法——指征——重要考点！重新整理版
①急性肺水肿
②无尿2天以上，或少尿4天以上
③高钾血症，血钾≥6.5mmol/L，或每日上升＞1mmol/L
④酸中*：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L
⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L
⑥血肌酐≥μmol/L，或每日升高≥.8μmol/L
默写：透析疗法——指征
（三）恢复期
维持水、电解质和酸碱平衡；
控制氮质血症；
防治并发症。
第二节 慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
一、慢性肾脏病（CKD）概念
A.肾损害，或GFR＜60ml/（min·1.73m2），
B.持续＞3个月；
肾损害：指肾出现病理改变，或血、尿或影像学检查异常。
二、常见病因
◆我国——原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病；
◆国外——糖尿病肾病、高血压肾病。
三、慢性肾脏病分期——国际公认的K/DOQI指南。
分期
特征
GFR（ml/min·1.73m2）
1
肾损害
≥90
2
肾损害伴GFR轻度下降
60～89
3
GFR中度下降
30～59
4
GFR重度降低
15～29
5
肾衰竭
＜15
四、临床表现
——大量琐碎可考点，请保持足够的耐心！
1.消化系统——最早出现。
·食欲不振、恶心、呕吐；口中有异味，消化道出血。
2.心血管系统——严重！
A.高血压和左心室肥厚；
B.心力衰竭（尿*症最常见的死亡原因）；
C.尿*症性心肌病；
D.心包炎和动脉粥样硬化快速进展；可因冠心病而危及生命。
3.呼吸系统
·代酸时——呼吸深而长；
·水潴留和心力衰竭——肺水肿；
·尿*症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
4.水、电解质、酸碱平衡失调
①酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
②水、钠：水钠潴留，引起水肿、高血压。
◆肾小球——普遍严重受损时，滤过减少——少尿。
◆肾小管——浓缩功能受损时——夜尿增多，排出低渗尿。
◆也有少部分患者表现为脱水。
③钾：血钾增高，可致命。
④钙、磷：血磷升高、血钙降低。
⑤镁：当GFR＜30ml/min时，可出现高镁血症。
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5.神经、肌肉系统
·早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。
·尿*症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。
补充：“不安腿”——夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致严重的睡眠障碍
6.内分泌系统
①肾脏分泌EPO减少——贫血；
活性维生素D3分泌减少——肾性骨病；
降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。
②甲状腺及性腺功能受损：体温偏低、怕冷、闭经、不孕。
7.血液系统
①贫血——正细胞正色素性。
主要原因：肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少。
②白细胞和血小板数目变化不大，但其功能受损
——易发生感染并有出血倾向。
8.肾性骨营养不良
·表现：肾性骨软化症、骨质疏松症，纤维性骨炎、最终肾性骨硬化。
·可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。
·与低钙继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。
9.代谢紊乱——全面紊乱！
①糖：糖耐量降低。
②脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。
③蛋白质：分解大于合成——氮质血症，蛋白质严重缺乏。
④氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。
10.其他
皮肤瘙痒，面色较暗且萎*并稍有水肿感。
五、非透析疗法
1.营养治疗
热量摄入：足够（30～40kcal/d·Kg）以保证不会出现蛋白质过多分解；
蛋白质摄入原则：优质低量。当慢性肾脏病3期时，0.6g/（d·Kg），其中优质（动物）蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。
加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。
补充维生素B、C、D。
2.贫血：促红细胞生成素。
3.维持水、电解质平衡，纠正酸中*
（1）水入量
——无水、钠潴留及高血压者，不必严格控制。
（2）盐入量：
盐入量不超过6～8g/d。如有明显水肿、高血压，钠摄入量限制在2-3g/d（氯化钠摄入量5～6g/d）。
（3）高血钾：
当血钾＞5.5mmol/L时——口服聚磺苯乙烯（降钾树脂）。
（4）纠正酸中*。
4.控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：ACEI、ARB
不但可降低系统性高血压，且可降低肾内高压（无论有无系统性高血压）。
但——血肌酐增高达μmol/L时，或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，慎用或不用，ACEI、ARB——可致急骤肾功能恶化。
5.清除体内*性代谢产物：
口服吸附剂或大*。
六、肾脏替代治疗
——血液透析、腹膜透析和肾脏移植。
目前认为：规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别对老年CKD患者。
为什么？
答：尿*症患者饮食、营养状态、肌肉含量及伴发疾病各不相同。
①限制蛋白摄入不能缓解的尿*症症状；
②难以纠正的高钾血症；
③难以控制的进展性代谢性酸中*；
④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；
⑤尿*症性心包炎；
⑥尿*症性脑病和进展性神经病变。
怎么记？
肺肿心衰心包炎，脑和神经有病变，水钠潴留高钾酸·
肾脏替代治疗的明确指征：
①限制蛋白摄入不能缓解的尿*症症状；
②难以纠正的高钾血症；
③难以控制的进展性代谢性酸中*；
④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；
⑤尿*症性心包炎；
⑥尿*症性脑病和进展性神经病变。
随堂测试
答案
1-5
BEABD
6-10
ACBEA
『答案解析』
1.急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天
A.～ml
B.～ml
C.～ml
D.～ml
E.＞ml
『正确答案』B『答案解析』急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天～ml。
2.急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是
A.高磷血症与低钙
B.低钠血症
C.低氯血症
D.高镁血症
E.高钾血症
『正确答案』E『答案解析』急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是高钾血症。
3.急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选
A.血液透析
B.腹膜透析
C.单纯超滤
D.11.2%乳酸钠静脉推注
E.降钾树脂
『正确答案』A『答案解析』急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选血液透析。
4.急性肾功能衰竭时，采用透析疗法的适应证，应除外
A.水中*
B.血钾5.5mmol/L
C.血尿素氮35.7mmol/L
D.少尿5天
E.急性肺水肿
『正确答案』B『答案解析』血钾＞6.5mmol/L是透析指征。
5.急慢性肾衰的鉴别首选
A.同位素肾动态显像
B.内生肌酐清除率
E.尿钠排泄分数
D.肾脏B超
E.尿沉渣镜检
『正确答案』D。急性——大；慢性——小。『答案解析』急慢性肾衰的鉴别首选B超。急性肾衰肾脏变大，慢性肾衰肾脏变小。
6.典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是
A.代谢性酸中*、低血钙、高血磷、高血钾
B.代谢性酸中*、低血钙、低血磷、高血钾
C.代谢性酸中*、低血钙、低血磷、高血钠
D.代谢性酸中*、低血钙、低血磷、低血钠
E.代谢性碱中*、低血钙、高血磷、高血钾
『正确答案』A『答案解析』典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是代谢性酸中*、低血钙、高血磷、高血钾。“美菱冰箱价钱高”。
7.尿*症患者高血压最主要的原因是
A.肾素增多
B.促红素减少
C.水钠潴留
D.血管加压素增多
E.交感神经兴奋
『正确答案』C『答案解析』尿*症患者高血压最主要的原因是水钠潴留。
8.尿*症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
A.尿钙排泄增多
B.继发性甲状旁腺功能亢进
C.尿磷排泄减少
D.营养不良和低蛋白血症
E.活性维生素D合成障碍
『正确答案』B，『答案解析』肾衰——低钙——继发性甲旁亢——骨钙溶解释放入血升血钙——纤维性骨炎。
9.慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol/L时，最佳的治疗措施是
A.限制钾盐的摄入
B.口服降钾树脂
C.静推10%葡萄糖酸钙
D.静注碳酸氢钠
E.血液透析或腹膜透析
『正确答案』E
10.男，45岁。进行性少尿4天。既往体健。查体：BP/90mmHg，心率次/分，双下肢水肿。血BUN18.9mmol/L，Scr.6μmol/L。动脉血气分析：pH7.31，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治疗措施是
A.透析治疗
B.利尿治疗
C.降压治疗
D.口服泼尼松
E.纠正酸中*
『正确答案』A『答案解析』
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