来源：医考之声作者：医考君
肝硬化知识总结，快快收藏！
橘红色标记的是重点，大家要熟记
肝硬化
顾名思义就是肝脏变小变硬了
大量肝细胞坏死、假小叶形成后
正常的工作的肝细胞少了
肝功能将会减退……
肝纤维化，假小叶压迫血管、肝血窦
门静脉的血液回流将会受阻
门静脉压力将会升高……
那么导致肝硬化的原因有哪些呢？
肝硬化的病因
我国肝硬化的最常见的病因：病*性肝炎
主要是慢性的乙肝和丙肝
甲肝和戊肝是急性肝炎，一般不会肝硬化
此外还有一些病因，大家了解即可
酒精（国外主要病因）、胆汁淤积、肝脏淤血
化学*物、血吸虫、肝豆状核变性（铜代谢障碍）
医考之声—考点提醒
我国肝硬化的最常见的病因：
病*性肝炎
发病机制：
肝脏在炎症等损害因素作用下
肝细胞反复的坏死、再生
久而久之，就失去正常的肝小叶结构
就变成了一个无规则的结节
炎症也会激活星状细胞合成大量胶原纤维
增生的肝脏纤维包裹再生结节和正常肝小叶
于是乎形成了
肝硬化的特异性标志：假小叶
（看到假小叶就要想到肝硬化）
假小叶可以压迫肝内的血管、血窦等因素
于是乎造成门静脉血液进入肝内受阻
于是乎形成了门静脉高压
医考之声—考点提醒
肝硬化的特异性标志：假小叶形成
肝脏外观：
早期可以正常/稍大
晚期肝脏明显缩小、变硬、重量减轻
临床表现
肝硬化是一个由轻变重慢性的过程
他的临床表现分为代偿期表现和失代偿表现
代偿期临床表现
早期表现缺乏特异性
食欲减退+肝功能正常或轻度异常+脾脏可以肿大
（脾肿大是最早出现的表现）
这时候做肝脏已经有了肝硬化
门脉高压导致脾静脉回流障碍而出现肿大
但是肝脏的功能尚能满足人体需要
所以在一般情况下没有什么症状
在劳累等状态下可以出现乏力、食欲减退等
失代偿期：
有肝功能减退和门静脉高压两大主要症状
一、肝功能减退的临床表现
（因肝细胞变性坏死）
六大临床表现：初夜治*白小姐
初（出血贫血），夜（夜盲），治（蜘蛛痣）
*（*疸）姑娘，白（低白蛋白），小姐（雌激素）多
①出血：
肝细胞大量坏死
肝脏合成凝血因子合成不足（主要因素）
（II、VII、IX、X因子）
血小板异常
门静脉回流障碍，导致脾大、脾功能亢进
脾能吞噬血小板，脾大胃口更大了
吃掉了更多的血小板，于是乎血小板就低了
容易发生出血
（肿大的脾脏，看过这么大的吗？）
②贫血
营养不良脾功能亢进
营养不良：门脉高压→胃肠淤血→吸收障碍
（消瘦、乏力、精神不振、贫血）
脾功能亢进：门脉高压→脾功能亢进→
红细胞破坏多（贫血）
③夜盲症
肝脏中有一种贮脂细胞
维生素A的80%贮存在贮脂细胞
肝硬化时，贮脂细胞内的维生素A也不易释放
维生素A缺乏可以导致夜盲症
④*疸
肝细胞坏死、毛细胆管结构破坏
大量肝细胞进行性坏死
肝细胞内的胆红素释放入血
此外肝硬化破坏了毛细胆管的结构
胆红素排出受阻，反流入血所致
⑤蜘蛛痣
肝功能减退后
肝对雌激素及醛固酮灭活减少
雌激素多→刺激毛细血管扩张
出现蜘蛛痣和肝掌
注意
蜘蛛痣一般出现在上腔静脉引流区域
头面部，胸部等上身区域
（蜘蛛痣，小动脉及其分支扩张而形成，
用棉签压迫中心点时，可使整个血管痣消失）
肝掌
发生机制同蜘蛛痣，在手掌大鱼际
小鱼际和指端腹测部位有红斑
雄激素反馈性减少
雌激素增加可通过反馈作用抑制下丘脑-垂体-性腺轴
导致促肾上腺皮质激素分泌减少，雄激素分泌减少
而引起男性女性化的疾病
表现男性有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育
醛固酮增多
醛固酮灭活减少，体内的醛固酮就增加
醛固酮的作用是保水保钠排钾
促进腹水形成（腹水主要因素是门脉高压）
⑥低白蛋白血症
白蛋白几乎均由肝脏实质细胞合成
肝硬化以后，肝细胞大量坏死减少
所以白蛋白合成也就少了
二、门脉高压临床表现
主要因为纤维增生压迫肝血窦和血管所致
三大临床表现：大水城
大（脾肿大），水（腹水）
城（侧支循环的形成）
我们先来看看主角-门静脉
这张图必须看懂，才能更好理解后面的
一、脾肿大
门脉高压最先出现的体征
（失代偿和代偿期都是最早出现）
门静脉20%的血流来自脾的血液
门静脉高压，脾脏静脉回流受阻
脾脏的质地疏松，被膜较薄容易被高压撑大
还有脾脏离得最近，压力也最大
脾大以后功能就亢进（脾亢）
就会把血小板、白细胞、红细胞吃了
造成三系减少
二、腹水
是肝硬化失代偿期最突出的表现
出现移动性浊音，腹水致少要ml
（记忆：迁移）
形成原因：
鸭蛋零分
鸭（压）：门静脉压力增高
蛋（低蛋白血症）：白蛋白减少，胶体压下降
零（淋）：淋巴生成增加
分：醛固酮灭活减少，继发性增多
①门静脉高压
（腹水形成最主要的原因）
门静脉高压，肠系膜上、下静脉压力增高
这样组织液回流就障碍，从而漏入腹腔
②低蛋白血症
白蛋白低于30g／L的时候
血浆的胶体渗透压显著降低
血浆胶体渗透压相当于血管内的海绵，有吸水性
胶体压降低，毛细血管的水份就漏入腹腔
③肝淋巴液生成过多
肝血窦受压后压力增高
这样肝淋巴液生成就多了
然后从肝包膜表面漏入腹腔
④继发性醛固酮增多
醛固酮作用是保水保钠排钾
醛固酮多了，体内水就多了
腹水性质
肝硬化腹水是漏出液
肝硬化合并自发性腹膜炎渗漏之间
炎性渗出嘛，有炎症才有渗出
一般发腹膜炎的腹水是渗出液啊
为什么肝硬化发生的自发性腹膜炎是两者之间？
其实，本来也是渗出液
只是肝硬化大量腹水，把渗出液稀释了
所以白细胞、蛋白量等指标都下降了
三、侧支循环的建立和开放
是肝硬化失代偿期最特异（最有价值）的表现
门静脉血液流不过去，这么多水怎么办
开放四条泄洪的通路
四条通路是：上下前后
上：食管与胃底静脉曲张
下：痔静脉扩张
前：腹壁静脉曲张
后：腹膜后静脉
① 食管与胃底静脉曲张
（肝硬化门脉高压最常见并发症）
食管粘膜下静脉充盈，把食管粘膜顶出来了
所以食管粘膜表现为皱襞增粗、扭曲
X线钡餐可以看到蚯蚓状、串珠状充盈缺损
看图
（上图X线钡餐像不像一颗颗黑色的串珠呢）
静脉里面淤积大量血液，把血管撑得很大
在正常情况下静脉血管呈墨绿色
如果血管壁撑得很薄，血管又比较表浅
就可以看到血液的暗红色
这就是传说中的“红色征”，是即将破裂表现
看图
②痔静脉扩张
肠系膜下静脉回流受阻，
他所属的直肠上静脉与髂内静脉
形成侧枝吻合，痔静脉就扩张了
扩张后血管壁撑得很薄
大便通过的时候把他挂破出血了
所以这类病人要保持大便通畅，不能用力排便
③腹壁静脉曲张
大家还记得正常的腹壁静脉血流方向吗
看图
正常的腹壁浅静脉的血流量很少
如果门静脉高压后，脐静脉血流穿过脐
大量血液流向了腹壁浅静脉
以脐为中心向四周呈放射状曲张
就是我们常说的“水母头”状
看图
④腹膜后静脉曲张
门脉高压，肠系膜上下静脉回流受阻
血液通过腹膜后的静脉丛进入下腔静脉
大量血液涌入腹膜后静脉丛，所以曲张了
肝硬化失代偿期并发症
记忆：脑电感出肝胆脾肺肾
脑：肝性脑病，电：电解质紊乱
感：感染，肝：肝癌，胆：胆石症
脾：脾静脉、门静脉栓塞
肺：肝肺综合征，肾：肝肾综合征
① 肝性脑病
肝性脑病是肝硬化失代偿期最严重并发症
也是肝硬化病人最常见死亡原因
肝功能障碍时，有*物质代谢障碍
从而导致中枢神经系统功能紊乱
这个后面会专门讲到的
② 电解质平衡紊乱
病人有腹水，电解质大量进入腹水中
加上这时候胃肠淤血，水电解质摄入不足
在治疗腹水的时候，使用利尿剂、放腹水
都可以造成电解质的丢失过多
出现低钾、低氯、代谢性碱中*
③ 感染
脾大、脾功能亢进，导致白细胞减少
肝脏是T细胞在胸腺以外的重要成熟场所
这两种原因导致机体免疫力下降
此外门静脉高压，肠道淤血，
肠道细菌容易进入血液甚至腹腔
自发性腹膜炎
不是腹腔内的器官感染、穿孔引起的腹膜炎
叫做自发性腹膜炎
主要因素是肠淤血后细菌透过肠壁感染腹腔
所以常见细菌是革兰阴性杆菌，如大肠杆菌
此外还有肺部感染的细菌通过血行播散
泌尿生殖道上行感染等。
表现为腹水量持续不减，甚至迅速增加伴发热
腹水介于渗出与漏出液之间
李凡它试验阳性白细胞以上
此外还有
胆道感染，出现发热和*疸
肺部、肠道感染表现为发热、咳嗽、腹泻等
④ 出血
这是肝硬化失代偿期最常见并发症
主要是食管胃底静脉曲张破裂出血
此外门脉高压导致食管胃粘膜血液回流障碍
从而出现胃粘膜糜烂、甚至溃疡出血。
⑤ 肝癌
短期内出现肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛
大家还记得乙肝三部曲吗
乙肝-肝硬化-肝癌
肝硬化患者每年约有3%-6%发展为肝癌
⑥ 胆石症
胆管粘膜充血、坏死脱落，成为结石的核心
汁酸减少，对胆固醇溶解减少
胆固醇包裹脱落坏死的胆管上皮细胞
雌激素灭活减少，抑制胆囊收缩
胆囊排空障碍，结石容易形成
⑦ 脾静脉、门静脉栓塞
其实整个门静脉系统都可以发生
肠系膜上下静脉栓塞的话
肠道严重淤血、坏死、甚至肠管穿孔
表现为中重度的腹胀、顽固性腹水
如果穿孔的话，表现为突发剧烈腹痛
⑧ 肝肾综合征
血液大量淤积在门静脉系统内
导致肾脏血流不足
加上肝脏对血管活性物质灭活减少
导致全身血管舒张而血肾血流更少
这样就会出现肾功能衰竭
表现为少尿、无尿、肌酐升高
⑨ 肝肺综合征
肝脏对扩血管物质灭活减少
外周血管阻力下降，从而使心排出量增加
这就是所谓的高动力循环，使血液快速通过肺动脉
通气血流比严重失调，氧合障碍
此外扩血管物质导致血毛细血管的扩张
氧气难以与血管中心的红细胞氧合
这样就导致了患者的缺氧、呼吸困难、发绀等
医考之声—考点提醒
最常见并发症：上消化道出血
最严重并发症：肝性脑病
肝肺综合征：肝硬化+呼吸困难
肝肾综合征：肝硬化+少尿/无尿+肌酐增高
诊断
肝硬化诊断首选：B超
确诊：肝穿刺活检，有假小叶形成
肝脏纤维组织增生的指标：
血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高
治疗：
① 一般治疗
肝硬化饮食：优质高蛋白饮食
如果有肝性脑病：
急性期禁蛋白饮食，慢性首选植物蛋白
② 抗病*治疗
我国肝硬化首要病因是乙肝和丙肝
乙肝患者，只要HBV-DNA阳性
都应该抗病*治疗，可以延缓疾病进展
恩替卡韦、阿德福韦、拉米夫定等
丙肝患者，使用利巴韦林+干扰素
注意：失代偿期患者不宜使用干扰素
③ 腹水治疗
a、应该限制水钠的摄入：
盐每天少于2克，水入量小于ml
b、利尿：
首选螺内酯，无效时可加用呋塞米
无水肿者每天体重减轻0.3-0.5kg
每天体重减轻0.8-1.0kg
利尿剂速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征
c、输白蛋白：
提高血浆胶体压，减轻腹水
d、腹穿抽腹水：
首次不超过ml
以后每次不超过-ml
④ 肝移植：
为肝硬化失代偿期最佳治疗方法
因为肝硬化不可逆啊
上消化道出血治疗在门脉高压章节讲
gamovr请老铁多多支持转发……
-END-
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