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脑水肿，透析失衡，血液透析背景随着透析技术的进步，失衡综合征(DDS)，尤其是严重的失衡综合征已成为一个逐步消失的并发症。但是当其发生时，通常发生于患者的第一次血液透析治疗中。本病例报告了在一个已透3年的慢性HD患者中，病人其他的透析治疗未变，但是她错过了最近一次的HD治疗。案件陈述72岁女性于急诊科就诊，出现神志不清以及心动过缓，肾衰原发病考虑为高血压，HD每周3次，通路为左侧上肢内瘘。近期出现内瘘血栓，2天前穿刺不成功。格拉斯哥昏迷量表(GCS)为14(E4V4M6)。血液检查示代谢性酸中*，高钾血症为9mmol/L，尿素62mmol/L，肌酐umol/L。心电图显示出高钾血症的特征。病人被转到肾科，置入临时静脉置管，开始HD治疗，总共4小时；泵的速度为ml/min，除水量1L。在HD完成后，病人开始出现强直性阵挛发作，持续了30秒并自己终止。随后出现呼吸停止，相应的GCS为3。癫痫后静脉血气如下：pH-6.82；pCO2–10；pO2–9.7；k–3.43；Na-；HCO3–13.3；BE：–20.5；乳酸–15。病人被转至ICU行气管插管和机械通气，CT检查显示脑水肿的特征（图1）。图1CT头显示脑水肿。血糖、电解质（包括钠、钾、钙、镁和氯化物）和肾功能均在正常水平范围内。在此基础上，考虑DDS的诊断。转至ICU后，开始给予患者行间断CVVHDF以及血管加压素治疗。她的血液检查恢复到基线水平。在间歇CVVHDF24小时后，患者成功地拔管。她从重症监护室出院时的GCS是15。鉴别诊断DDS仍然是利用脑成像排除其他潜在诊断后的临床诊断。需要除外如尿*症本身、硬膜下血肿、脑梗塞，脑出血、脑膜炎，另外代谢紊乱（低/高钠血症，低/高钙血症和低血糖血症）和药物性脑病也应考虑。讨论DDS是一种少见的透析并发症，其特点是神经症状，严重程度不同。目前主要考虑是脑水肿所致。虽然DDS的发病率因不同的报道差异很大，但大多数报道指出，其发病率近年来有所下降。然而，一些报道也表明，由于其临床表现不同，该并发症发生率可能存在报道不足。DDS存在许多危险因素。新入透析是最大的风险，特别是如果血尿素明显升高的情况下（60mmol/l）。其他诱发因素包括严重的代谢性酸中*、老年人、慢性肾脏疾病、儿科患者、先前存在的神经系统疾病比如头部创伤、中风或癫痫等、与脑水肿有关的疾病(如低钠血症、肝性脑病和恶性高血压)，或任何增加血脑屏障通透性的疾病(如脓*症、血管炎、血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿*症综合征、脑炎或脑膜炎）都是危险因素。我们的病人中有许多发展DDS的危险因素：升高的血尿素浓度、代谢性酸中*、老年和慢性肾脏疾病。DDS的症状是由于水进入大脑，导致脑水肿。典型的DDS在HD期间或紧接HD之后发生，就像我们的案例一样。我们的病人在完成4小时的HD后发生强直性阵挛发作。早期发现的DDS包括头痛，恶心，定向障碍，躁动，视力模糊等。更严重的患者会进展到精神错乱，癫痫发作，昏迷甚至死亡。较轻的体征和症状包括肌肉痉挛，厌食和头晕等。这些较轻的症状可以解释为什么该综合征的发生率可能被低估。应在高危患者中采用预防DDS的措施。最重要的预防措施是限制每次治疗尿素的减少率。因此，需要在几天内使尿素逐渐减少。缓慢的尿素去除可以通过以下方法实现：·使用相对较低的初始血流速度，例如。用小面积透析器(0.9至1.2m2)，血流速：至mL/min，时间持续1-2h。这种方案可以每天重复几天。如果病人没有DDS的迹象，血流速度可以增加(如50mL/min增量)，HD持续时间可以增加（如30分钟增量）。·明显液体超载的患者可以用单超序贯短时间的HD治疗。在我们的病人，短时间的CVVHDF允许较少的单位时间内的尿素运转。·在尿素或神经症状极高的患者中，诱导透析应住院进行。当病人出现DDS的特征时，治疗取决于症状的严重程度：·有轻微、非特异性症状的患者，例如恶心，呕吐，可以对症治疗。如果这些也是急性尿*症，那么血液流量应该减少或停HD.·出现癫痫发作或昏迷的患者，应立即停止HD，保持气道通畅。在这种情况下，除了严重的DDS之外，还要考虑其他原因。·不推荐高渗盐水或甘露醇用于治疗DDS。学习要点1，DDS可作为一系列与脑水肿有关的神经症状出现。新的病人开始在刚开始HD治疗时是最大风险。2，严重DDS近年来罕见的，因透析中心已经懂得采取措施减少其发病率，如使用较低的血流速度和较小的表面积透析器。3，DDS的发病机制可能与HD快速降低尿素浓度有关。这样降低了血液的血浆渗透压。因此，水进入脑细胞，从而导致大脑出现脑水肿。4，DDS是一种排除诊断。排除如尿*症本身，硬膜下血肿，脑梗死，脑出血，脑膜炎，代谢紊乱(低/高钠血症，低/小时叶钙血症和低血糖血症)和药物性脑病等的诊断。5，怀疑严重DDS时，应停止透析。它的管理是辅助性的，重点是气道通畅。高渗盐水和甘露醇都不推荐应用于其管理。原文引用自：声明：以上内容为小净透析整理/翻译，转载请联系小净：yuan。欢迎入群血液净化同行进群交流。BabyWong