郝姜蕾刘涛陈硕蔡兴秋冯艳蓉
作者单位：东南大学医医院神经内科[郝姜蕾刘涛陈硕冯艳蓉]；南京医科医院神经内科[蔡兴秋]
桥本脑病(Hashimoto’Sencephalopathy，HE)是一种与甲状腺抗体相关的自身免疫性脑病，临床表现缺乏特异性，容易误诊，本例男性青年患者以癫痫持续状态急性起病，经检查及时确诊为桥本脑病，经治疗临床效果好，现报道如下。
1临床资料
患者，男，18岁。年12月15日人院，病前熬夜劳累，入院前2h睡眠中突发抽搐并反复发作，间歇期意识不清，遂急诊人院。急诊查体患者神志不清，抽搐频繁，抽搐停止后2～3min无自主呼吸，双侧瞳孔直径5mm，光反射消失，四肢肌张力高，未引出病理反射；查血氧饱和度79％，血气分析pH6.，乳酸24mmol／L，血常规白细胞37.8×／L，血糖15.7mmol／L，肌酸激酶U／L，C反应蛋白16.8mg／L；经静脉用咪达唑仑、丙戊酸钠、丙泊酚后抽搐仍不能控制，行气管切开；人院后2次腰椎穿刺脑脊液常规、生化均正常，压力第1次mmH2O，第2次正常，液基薄层细胞学检查仅见极少量淋巴细胞；血及脑脊液抗谷氨酸受体(NMDA型、AMPAl型、AMPA2型)抗体IgG、抗GABAB受体抗体IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI1)抗体IgG、抗接触蛋白关联蛋白2(CAsPR2)抗体IgG、抗二肽基态酶6(DPPX)抗体IgG、抗LgLON家族成员5(LgLON5)抗体IgG均阴性；血清抗SSA弱阳性，抗Ro52抗体阳性；甲状腺功能T31.06mmol／L，T.1mmol／L，游离T32.24pmol／L，游离T.62pmol／L，促甲状腺激素1.49ulU／mL，抗甲状腺球蛋白抗体IU／mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体50IU／mL，提示轻度甲减并抗体轻度增高；甲状腺超声检查显示甲状腺峡部增厚伴回声改变；动态脑电图示2～3Hz左右弥漫性慢波为背景，散在较多药物性快波，左右大致对称，未见尖波等；肌电图提示双下肢周围神经损伤，累及远端运动纤维；头颅MRI正常。结合实验室检查诊断考虑HE可能，治疗除镇静、抗病*、脱水降颅内压、气管切开、营养支持等治疗基础上经实验室检查提示考虑为HE后及时予甲强龙mg、丙种球蛋白20g／d静注，当日逐渐减停咪达唑仑和丙泊酚；经全身应用糖皮质激素及丙种球蛋白治疗后患者当天即未再发抽搐，次日患者神志转清楚；查体见双眼上视眼位，双眼球下视稍受限，可见垂直眼球震颤。复查头颅MRI、脑电图正常，病后第16d复查甲状腺功能及抗体均正常，患者病情稳定未再抽搐，仅感双下肢轻度无力，查体无明显阳性体征。气管切开堵管48h无呼吸困难后拔除气管套管。现随访3月患者癫痫未再发作，甲状腺功能及抗体、抗核抗体谱、视频脑电图均正常。
2讨论
年LordBrain在Lancet上报道了1例49岁男性患者，主要表现为波动性意识障碍，有幻觉，伴有认知功能障碍以及脑卒中样发作，既往有桥本甲状腺炎病史，甲状腺功能检查T3／T4水平均低于正常值，血清抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(Anti-M)水平均明显增高，脑脊液蛋白水平增高，经糖皮质激素和甲状腺素治疗后好转。此后将有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的对激素敏感的脑病称为HE。
2.1发病机制
HE发病机制不明，被广泛接受的有两种学说，一为自身免疫介导的中枢神经系统(CNS)血管炎，自身免疫的靶点为血管内皮细胞，病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说，但病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶，而HE多为弥漫性脑病，故此学说的理论支持尚需要进一步探讨；二为抗神经元自身抗体学说，脑和甲状腺同时存在相同的自身抗原，抗体作用于其共同抗原，造成了甲状腺和神经组织的共同损伤；支持点是HE患者血液化α-烯醇化酶抗体比健康人和普通桥本甲状腺炎患者高，通常为弥漫性脑损害；不支持点是部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到明确的抗神经元自身抗体。抗甲状腺抗体在HE中所起的作用目前尚存很多争议，如抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体也可见于少数正常老年人，许多桥本甲状腺炎患者这两种抗体水平较高但无脑病发生，故推测不止一种机制导致了HE的发病，抗甲状腺抗体参与HE的发生，但不是主要病因，多数学者认为抗甲状腺抗体可能只是自身免疫反应的1个标志物或有可能存在其他未被发现的抗神经元抗体。病变的严重程度与抗甲状腺抗体水平增高的幅度的相关性尚待明确。同样，甲状腺功能是否异常也与HE的发生无关。刘丽等报道5例HE患者中3例有甲状腺功能亢进病史，其余2例无任何甲状腺疾病病史，甲状腺功能正常者4例。本例患者既往无甲状腺疾病史，以癫痫持续状态起病，病情危重，但甲状腺功能仅表现为轻度减低，抗甲状腺相关抗体水平升高亦不明显，此与以上报道相符。但亦有学者认为HE与抗甲状腺抗体水平高低及甲状腺功能水平无关，抗甲状腺抗体也不是导致脑病的直接原因，激素并不能使抗体滴度降低。
2.2临床表现HE临床表现缺乏特异性，容易误诊，起病可急可缓，本例患者发病2h人院，有报道病程长达6年。HE分为复发缓解型和进展型，一般为复发缓解型，临床表现常为非特异性的脑病，可以表现为癫痫发作或癫痫持续状态、意识障碍、认知功能障碍、脑卒中样发作、眼球震颤、头痛、失语、疲劳、眼球震颤、瞳孔散大、共济失调或步态异常、肌张力障碍、舞蹈样动作、周围神经损伤、精神情绪及睡眠异常等。本例患者为青年男性，以癫痫持续状态起病，清醒后查体发现眼位异常及眼球震颤，因无影像学证据，考虑可能脑干一过性受累。肌电图提示腓总神经损伤，目前依据文献也可解释周围神经损伤。
2.3辅助检查
HE除抗甲状腺抗体外其他辅助检查缺乏特异性，脑脊液蛋白水平可轻度增高，与病程长短有关，细胞数正常。脑电图可以呈轻度或重度异常，弥漫性慢波，或可见三相波。激素治疗后脑电图可获改善。本例患者治疗前脑电图异常，背景为弥漫性2～3Hz慢波，散在较多药物性快波，治疗后复查脑电图恢复正常。本病影像学缺乏特征性，异常的发生率约半数左右，可随临床症状缓解而消失，其中最常见的是脑白质异常、脑萎缩、脑膜强化等。本例患者核磁共振检查2次均正常，推测其影像学没有改变可能与病程较短有关。
2.4诊断
HE无特异临床表现及诊断标志物，故目前尚无明确诊断标准，但如遇以下情况应想到本病可能：(1)急性或亚急性起病的脑病；(2)血清抗甲状腺抗体水平(尤以ATPO意义更大)增高，脑电图可正常或呈现弥漫性慢波，脑脊液蛋白水平增高，CT及MRI可无特异性发现；(3)可除外感染、脑血管病、代谢、中*、肿瘤及副肿瘤等病因所致；(4)对糖皮质激素反应良好。本例患者基本符合以上特点。
2.5治疗
本病多数对糖皮质激素治疗较为敏感，常用方法是甲泼尼龙冲击治疗，之后予以泼尼松口服，根据临床反应情况在6个月-2年内逐渐减量维持直至停用，以预防复发。对于反复复发、单用泼尼松无效或不能耐受激素副作用的患者可联合免疫球蛋白或血浆置换疗法以及免疫抑制剂。本例患者激素治疗前抗癫痫药物联合麻醉药物控制癫痫效果不佳，激素治疗次日停止抽搐发作，减停丙泊酚及咪达唑仑癫痫未再作，意识迅速转清楚，对激素敏感，有戏剧性治疗效果，第16d复查甲状腺功能及抗体恢复正常。
总之，HE临床上少见，临床表现不典型，且目前对本病认识程度不够，导致桥本脑病的诊断率较低，临床中对于任何急慢性起病且不明原因的脑病，常规治疗无效，排除感染、脑血管病、代谢、中*、肿瘤及副肿瘤等病因，应想到本病可能，尽快查甲状腺功能及相关抗体，如合并抗甲状腺抗体滴度升高，无论患者有无甲状腺病史，且对激素治疗敏感即可诊断。本病大多预后良好，应迅速识别，尽早治疗以减少神经损伤，最大程度地改善患者预后。
本文选自《卒中与神经疾病》
年2月第26卷第1期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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