「＜5岁儿童是流感重症病例高危人群，＜2岁儿童更易出现严重并发症，无基础病的健康儿童也可转为重症，甚至死亡」
关于儿童流感重症和死亡的高危因素，首先强调年龄：5岁以下儿童是重症病例的高危人群，2岁以下儿童更易出现严重并发症。该观点国内外一致。儿科医生出门诊时，或对住院病人，年龄在5岁以下的儿童，流感流行季节，不管流感快速抗原检测病原学结果是阴性还是阳性，只要有典型流感样症状，治疗都要更积极。
第二个高危因素是基础病。有基础病的儿童更容易出现重症，也更容易导致死亡。该观念大家都一致认可。美国的这篇报道显示：有47%的流感相关性死亡的孩子没有基础病。也就是说，健康儿童也可以得重症，甚至死亡。
流感出现并发症是导致致残和致死的主要原因。这些并发症最常见的是肺炎，其他还有各个系统的并发症，包括神经系统的并发症。
「儿童流感肺炎合并ARDS为主要死因之一，流感合并细菌感染增加病死率，病*血症可增加不良预后」
肺炎仍然是儿童流感最常见的并发症和最主要的致死原因之一。流感合并肺炎以后按病原体分可有三种情况：1、原发性流感病*性肺炎；2、继发性细菌性肺炎：革兰氏阳性球菌最多见；3、混合性肺炎：儿童混感多，强调病原检测。混合型肺炎就是有流感感染，可以混合感染其他的病*，比如：腺病*、呼吸道合胞病*；也可以合并细菌、支原体；住院时间长还可以合并真菌感染。所以，肺炎合并ARDS是主要死亡原因之一。
来自国外的一篇报道，年-年甲流暴发时，该作者对77例重症甲流死亡病人的肺部情况解剖发现：28.5%的死亡病例中肺内有细菌感染。列出了感染的病原体，主要是革兰氏阳性菌，阳性球菌最多见，特别是肺炎链球菌。ICU的体会：如果危重病人住院时间较长，特别是血源性感染时革兰氏阴性菌也比较常见。现在耐药的革兰氏阴性菌很常见，并且住院时间较长的病人容易合并真菌感染。
流感引起的重症肺炎，治疗起来难度较大，这也是它有一定病死率的重要原因。看流感后肺炎死亡病例的病理改变，可见有透明膜形成，动脉内血栓形成，可有肺出血，时间长了，后期还可出现肺纤维化。这是很重要的病理生理基础。
以我院PICU资料举例：年11月至年3月，是我院收治危重病人较多的时期，收治52例流感危重症，其中好几例入院时是临终状态，包括脑死亡状态。死亡19例（死亡率36.54%）。31.58%病人存在基础病，三分之二病人健康。其中，10例死于重度ARDS，占52.63%。也就是说，年到年的死亡病例当中以肺炎为主。这一组病人从发病到死亡时间为15天左右，即住院时间较长，从发病到确诊的平均时间为6天，从发病到用药（NAI）的平均时间为5天，绝大多数均为发病48小时之后用药。以上数据可见，我国大部分儿童的高危病人未在48小时内及时用药。
版的诊疗方案增加了乙流儿童的临床表现，儿童乙型流感部分可表现为消化道症状，如：呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，早期呼吸道症状有时不特别典型。
我们很少查血里的流感病*。关于流感病*血症-成人，年，Naficy首次提出患者可以出现流感病*血症。香港有一个住院病人的多中心研究，年5月-年4月，该中心将住院的甲型H1N1流感阳性成人患者共例纳入研究，通过RT-PCR方法检测到14例（占比10%）患者血液中的病*RNA。证明了病*血症与临床表现重和高病死率密切相关。
关于流感病*血症-儿童，只查到一篇文章，年1月-年4月，德克萨斯州休斯顿医院流感病*感染住院的20例患儿，通过qPCR方法检测到1例（占比5%）患儿血液中的病*RNA。显示免疫功能正常的儿童中出现病*血症增加了全身扩散到非呼吸道部位的可能性和不良预后。
「IAE儿童发病率明显高于成人，甲流、乙流均可引发IAE，且儿童惊厥发生率高于成人」
对儿童而言，要更重视流感相关性脑病。版诊疗方案中特别提到急性坏死性脑病多见于儿童，儿童发病率明显高于成人，且急性坏死性脑病也是危重症。
为什么儿童的发病率高于成人？日本儿童和成人流感相关性脑病：-年，5个流感流行季节，国家感染性疾病流行病学调查数据库资料。IAE例，平均年龄7岁（0,90）。例（74%）18岁，5-12岁最多（38%），2-4岁（21%）。日本儿童流感相关性脑病的平均季节性发病率为2.83/万人口，成人为0.19/万人口。甲流与乙流均可引发IAE，无明显差异，儿童惊厥发生率高于成人。病死率：9%，从诊断IAE到死亡时间1天。救治时间非常短。
这是澳大利亚的数据，调查了年到年3个流感流行季节的2医院的资料，纳入研究对象是14岁以下流感住院患儿。包括流感相关性脑炎和脑病54例，占流感住院患儿7.6%。IAE10例，占流感住院患儿1.4%。主要表现：惊厥、意识障碍、共济失调等，因有些危重病人很快出现脑疝，所以从发病到死亡时间很短。澳大利亚14岁以下儿童IAE平均年发病率为2.8/万人口。
医院PICU资料：年11月至年3月：收治52例流感危重症，死亡19例（死亡率36.54%）。31.58%存在基础病。10例死于重度ARDS，占52.63%，发病到死亡15天；7例死于IAE，占36.84%，发病到死亡3天，远远短于死于肺炎的儿童。IAE均大于1岁，病情进展更急骤。年11月-年4月：收治了50余例危重患儿，院内死亡4例，其中1例死于重度ARDS。另外3例都死于IAE。从该年资料可见，神经系统并发症成为主要死因。
这是年到年我国上报的流感死亡病例情况。总共上报40例儿童死亡患者。死亡原因分析中可发现，53%病人死于脑病，近1/2病人死于肺炎。所以，去年脑病是死亡主因之一，占第1位。
什么是急性坏死性脑病？急性坏死性脑病（acutenecrotizingencephalopathy,ANE）是一种相对少见、危及生命、快速进展性感染后急性脑病。临床表现：多由病*感染诱发，流感病*最多见；发病后12h～72h逐渐出现不同程度的意识障碍，惊厥；多在24h内进展至昏迷、脑疝，甚至死亡。主要表现：意识障碍，惊厥，昏迷。
这是年日本学者首先提出急性坏死性脑病诊断标准，总体分这四个方面。
该学者团队在年对诊断标准做了修改。可见，主要诊断标准变化不大，在排除疾病项里增加了几项内容。基于儿童流感相关性脑病是导致重症和死亡的主要因素之一，我国版诊疗方案中增加了脑脊液检查内容：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。
脑脊液检查，有一部分脑膜炎病人细胞数可增高，与病*性脑炎表现相似。对脑病病人，特别是急性坏死性脑病病人，细胞数一般不高，但脑脊液蛋白增高较明显。指南增加了影像学检查描述，从核磁标的箭头处可见，患者丘脑和基底节明显低密度。所以，坏死性脑病的CT和影像学特点也写在诊疗方案中。
我们遇到流感相关性脑病，要与其他病*感染引起的脑炎相鉴别，比如：儿童也常能见到单疱脑炎。单疱脑炎的病变一般是在单侧，非对称性，且颞叶部位多见。
手足口病也可引起脑炎。病变主要在脑干，脑干可有明显低密度改变。
这张手足口病患儿的核磁显示脑干部位有明显低密度。
「儿童流感可引起AKI，死亡患者中40%发生AKI，部分病人出现心肌炎/暴发性心肌炎」
关于流感其他严重并发症的问题。对儿童而言，流感可有其他合并症，包括可引起急性肾损伤（AKI）。有统计数据显示：死亡患者当中40%发生AKI，比例不低。
还有一部分病人可引起心脏损害，出现心肌炎甚至暴发性心肌炎。版诊疗方案增加了「休克病例血乳酸可增高」。因血乳酸现在很多单位都可监测，危重病人血乳酸增高，一定要考虑有无休克，要