TUhjnbcbe - 2021/6/11 12:21:00
编辑按：重症医学领域的重要学术期刊CriticalCareMedicine于00年3月全文发布了美国重症医学会《ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南》（GuidelinesfortheManagementofAdultAcuteandAcute-on-ChronicLiverFailureintheICU:Cardiovascular,Endocrine,Hematologic,PulmonaryandRenalConsiderations），曾由医院第五医学中心李会、苏海滨翻译为中文，发表于《临床肝胆病杂》上，本文即据此整理。该指南为美国制定的“参考性”指南，共有3条意见，其中包括6条强推荐和4条最佳实践推荐意见，可供我们在一定程度上参考借鉴。缩写：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）；慢加急性肝衰竭（acuteonchronicliverfailure，ACLF）。一、心血管系统1、初始复苏液体的选择?推荐1：不推荐羟乙基淀粉作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。?推荐：不建议明胶溶液作为ALF/ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。?推荐3：建议使用白蛋白对ALF/ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（＜30g/L）时（弱推荐，低证据质量）。补充：肝衰竭时处在一种心输出量增加和血压下降的高动力循环，其主要机制是外周和内脏血管舒张，多数患者需要液体复苏。、血压控制目标及一线血管加压药的选择?推荐4：建议ALF/ACLF患者平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。补充：平均动脉压=(收缩压+×舒张压)/3，正常成年人平均动脉压正常值为70~mmHg。?推荐5：对于ALF/ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，中等证据质量）。补充：对于休克患者，通过袖带测量血压不够精准。指南强调了“反复评估”的重要性，建议ALF或ACLF的休克患者放置动脉导管，以动态监测血压。?推荐6：建议使用有创血流动力学监测指导ALF/ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。?推荐7：对于充分液体复苏后仍有低血压、或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF/ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。补充：肝衰竭休克状态的典型特征为分布异常。在脓*症中一些大型、多中心随机对照研究支持去甲肾上腺素比多巴胺具有更低的心律失常风险。尽管缺乏对肝衰竭的直接相关研究，但对于脓*症休克的研究间接表明去甲肾上腺素应是肝衰竭合并休克的一线血管升压药。?推荐8：对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF/ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。补充：《拯救脓*症活动》建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。一项meta分析纳入了17项RCT研究，其中有3个研究共9例肝病伴分布性休克的患者，汇总分析同样显示血管加压素组的病死率显著下降（51.0％vs.69.4％；RR=0.76；95％CI=0.6～0.94）。二、血液系统1、评估出血和血栓形成风险?推荐9：对于ALF/ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图/旋转式血栓弹力仪（TEG/ROTEM）］来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。补充：传统的凝血评估指标不能很好地评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。INR不能解释抗凝系统的缺陷，如肝硬化患者升高的INR不能反应高凝状态。尽管出血问题令人