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李梦杰huxi提供的优质病例。患者：男，77岁。
简要病史：
主因：活动后气喘10余年，加重3天于年10月17日，09:45入院。有高血压病史10余年，最高达/mmHg，平素口服「硝苯地平控释片、厄贝沙坦」等药物治疗。
患者于入院前10余年开始出现活动性心慌、气喘，休息后可缓解，无胸痛，伴水肿，曾以「冠心病，心衰」住院治疗，院外曾口服「硝酸异山梨酯、阿司匹林、呋塞米」等药物治疗，期间多次因心衰加重住院治疗，20余天前因血压偏高、活动后憋气住院治疗，此次住心内科出现呼吸衰竭转呼吸科。
体格检查：
查体：BP：/70mmHg，神清，呼吸尚平稳，口唇紫绀，双侧颈静脉略充盈，气管居中，双肺可闻及湿啰音，未闻及干性啰音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无明显压痛，肝脾未触及，双下肢水肿。
辅助检查：
查肝功能、血脂、甲状腺功能正常。N-末端脑钠肽.15pg/ml。头颅CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞及软化灶，脑白质稀疏，脑萎缩。
胸部CT：双肺炎症，双肺陈旧性病变，双肺气肿，右肺下叶支气管扩张，双侧胸膜局限性增厚伴钙化，肝左叶点状钙化。
心脏超声：EF56.2%，左室舒张功能降低，主动脉瓣返流（中量）；颈部血管超声：左侧颈总动脉窦部斑块形成。TCD提示高阻型脑血流频谱改变。
头MRI+头颈MRA：
1.左额叶、右侧基底节区、桥脑多发腔隙性脑梗塞及软化灶2.脑白质稀疏、脑萎缩3.右额顶部颅板下、右侧顶枕沟周围及大脑镰旁蛛网膜囊肿可考虑4.右侧上颌窦炎症5.双侧颈内动脉虹吸段动脉硬化6.左侧大脑前动脉A1段、左侧大脑后动脉P1段管腔较细7.左侧大脑中动脉M1、双侧M2段、双侧大脑后动脉P2、P3段管腔局限性狭窄8.基底动脉走行迂曲9.左侧椎动脉较对侧纤细10.双侧椎动脉V1、V2段管腔局限性狭窄11.双侧椎动脉、右侧颈总动脉及双侧颈内动脉颈段走行迂曲。
临床诊断：慢性支气管炎，冠心病，高血压，呼吸衰竭，心力衰竭。
治疗经过：给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，及改善通气、无创呼吸机通气治疗，呼吸衰竭好转。
一次患者用力拉床帮后出现左前胸血肿，伴前胸大面积皮肤紫斑，伴凝血及血小板异常，究竟会是什么原因？
丁香园达人
啰嗦探案给出的分析：综合分析，此病例考虑静脉注射注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起凝血障碍。理由如下：
1.用药与不良反应的发生存在合理的时间关系。
时间上的合理性是确定该药与药物不良反应（ADR)相关的“合理性”的首要因素，其用药开始时间与ADR发生存在合理潜伏期。
2.药品说明书及文献报道提示注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠可致出血，并多见于肾功能衰竭患者。
尤其是老年人，慢性肾功能不全，体内药物代谢缓慢，易蓄积引起造血系统损害。另外，该类患者容易因营养不良导致VitK缺乏，为凝血障碍发生的潜在高危人群。
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠为广谱青霉素，长期用药可抑制和杀灭肠道正常菌群，使VitK合成障碍，从而导致凝血因子缺乏，引起VitK依赖性凝血功能障碍。这种凝血障碍可被VitK逆转。
3.停药后经VitK对症治疗，患者症状明显好转，凝血全套渐恢复。
4.继续使用该药物，凝血功能进一步恶化。
5.患者原患疾病无法解释凝血障碍。
6.期间未使用抗凝药物。
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